Service de Rhumatologie
Professeur Olivier MEYER

Cours DCEM3
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Douleur articulaire (hanche, genou épaule)
Conduite à tenir

 

Pathologie de l'appareil locomoteur - rhumatologie DCEM3
Internat n° 79

 

Quelle que soit l'articulation, on distingue deux types de douleurs articulaires, grossièrement séparés sur les circonstances de survenue :

Cette distinction est confirmée dans la majorité des cas par l'étude de la VS ou de la CRP.

Entre les deux extrêmes on trouve des douleurs « d'horaire mixte » ou plus difficiles à classer:

 

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE (Eléments communs à toute douleur articulaire)

A. Clinique

1 Interrogatoire

Il constitue le temps primordial. Devant toute douleur articulaire l'interrogatoire précise:

 

2 Examen clinique

Il se fait toujours sur un malade dévêtu; il est bilatéral et comparatif.

a. Inspection

Elle recherche:

Elle étudie la marche:

 

b. Examen physique

Examen local: étude de la chaleur locale, mobilisation active, mobilisation passive (I'amplitude articulaire est cotée et inscrite sur l'observation), recherche de mouvements anormaux (laxité).

Examen régional:

Examen général: selon les antécédents et l'orientation diagnostique on étudie plus particulièrement le c¤ur, les poumons, le foie, l'abdomen, les touchers pelviens, les muqueuses.

 

B Paraclinique

1 Radiographies simples

Les clichés de l'articulation douloureuse sont toujours pratiqués sous deux incidences: face et profil.

Selon l'articulation d'autres incidences peuvent être utiles. Aux membres inférieurs on demande les clichés en position debout.

 

2 Biologie

La vitesse de sédimentation est la base des examens biologiques devant une douleur articulaire de classement clinique difficile.

De plus, il s'agit d'un index très utile pour suivre l'évolution d'une affection articulaire inflammatoire chronique.

 

3 Autres

Selon l'orientation diagnostique on sera amené à demander un complément d'examens.

a. Imagerie

Tomographies, scanner, parfois arthrographie opaque, IRM, scintigraphie osseuse.

 

b. Biologie

Principalement: numération formule sanguine, uricémie, calcémie, antistreptolysines, facteurs rhumatoïdes, anticorps antinucléaires, antigène HLA-B27.

 

 

Douleurs de hanche

 

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

A Interrogatoire

Il précise:

les caractères de la douleur

sa topographie

son retentissement fonctionnel (périmètre de marche).

 

B Examen clinique

Il se fait toujours sur un malade dévêtu; il est bilatéral et comparatif.

a. Inspection

Elle recherche:

Elle étudie la marche:

 

b. Examen physique

Examen local: étude de la chaleur locale, recherche d'un épanchement, mobilisation active, mobilisation passive (I'amplitude articulaire est cotée et inscrite sur l'observation), recherche de mouvements anormaux (laxité).

Examen régional:

Examen général: selon les antécédents et l'orientation diagnostique on étudie plus particulièrement le c¤ur, les poumons, le foie, l'abdomen, les touchers pelviens, les muqueuses.

 

1. Debout

 

2 Couché

Il comprend:

En décubitus dorsal:

En décubitus latéral ou ventral:

 

C Radiographie

Elle comprend deux clichés standard:

Coxométrie de face

Coxométrie en faux profil de Lequesne

CONDUITE À TENIR

Schématiquement, trois situations sont possibles:

 

A La radiographie montre une lésion de l'articulation coxofémorale

1 Pathologie mécanique

a. Coxarthrose (voir question n°290)


Coxarthrose supérieure/externe sur insuffisance cotyloïdienne.
Cliché de recentrage en abduction : réapparition d'un interligne satisfaisant

C'est en fréquence la première cause de douleur coxofémorale.

On retiendra pour ce diagnostic:

Plus de 50 p. 100 des coxarthroses sont " secondaires " à une dysplasie.

 

b. Nécrose ischémique de la tête fémorale

On retiendra pour ce diagnostic:

Mais les formes idiopathiques sont fréquentes; on invoque le rôle favorisant de l'alcool, d'une hyperlipoprotéinémie.

 

c. Causes " mécaniques " plus rares

 

2 Pathologie inflammatoire

Ce sont les coxites.


Coxite infectieuse destructrice évoluée

a. Eléments retenus en faveur du diagnostic

Une biopsie synoviale est proposée en cas de doute.

 

b. Etiologie

Il y a trois diagnostics principaux.


Trochantérite tuberculeuse

Reste que 60 p. 100 des coxites isolées sont idiopathiques. Dans ces cas la bilatéralisation est fréquente.

Le pronostic fonctionnel des coxites rhumatismales est toujours mauvais.


Calcification de la hanche (rhumatisme à hydroxyapatite)

 

B Il existe une image radiologique pathologique située en dehors de l'articulation coxofémorale

(Diagnostic différentiel des douleurs coxofémorales)

1 Image pathologique osseuse

a. Bassin

Il peut s'agir de:

 

b. Fémur

On retrouve les mêmes étiologies que sur le bassin, auxquelles il faut ajouter les trochantérites infectieuses (tuberculose, staphylocoque).

 

2 Dans les parties molles

 

C La radiographie est normale

La conduite à tenir consiste à:

vérifier l'absence de sciatique ou de cruralgie;

s'assurer du caractère récent de la radiographie;

envisager quatre diagnostics:

 

Douleurs du genou

 

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

A Interrogatoire

Il précise :

le caractère de la douleur :

sa topographie:

ses signes d'accompagnement :

son retentissement fonctionnel (périmètre de marche);

le rôle déclenchant de la montée ou de la descente d'un escalier.

 

B Examen clinique

Il se fait toujours sur un malade dévêtu; il est bilatéral et comparatif.

1. Debout

2. Couché

Il comprend :

 

C Radiographies

Trois clichés sont toujours nécessaires:

Les autres explorations radiographiques sont fonction du diagnostic clinique.

 

D Examen du liquide synovial

Il est facile à pratiquer au genou.

 

E Autres examens pouvant être utiles

 

CONDUITE À TENIR

A Imputer la douleur au genou

Il faut éliminer les causes suivante :

1 Arthropathie coxofémorale

Douleur projetée au genou.

 

2 Ostéite de voisinage

Ostéomyélite du fémur.

 

3 Tumeur de voisinage surtout

Extrémités inférieure du fémur et supérieure du tibia sont les zones d'élection des tumeurs primitives des os.

a. Malignes

b. bénignes

Tumeur à myéloplaxes.

 

4 Tendinites et tendinobursites

a. En dedans

Tendinite de la patte d'oie.

b. En avant

Hygroma pré- ou sous-rotulien, tendinite rotulienne ou quadricipitale

c. En arrière

Kyste poplité

d. En dehors

Tendinite du biceps

 

5. Ostéochondrite de croissance

Maladie d'Osgood Schlatter chez l'enfant

 

 

B Rechercher l'étiologie

Trois notions dominent le diagnostic étiologique.

 

1 Pathologie mécanique

a. Gonarthrose

Première cause de douleur du genou.

Clinique: la douleur est d'horaire mécanique, progressivement croissante, limitant tardivement l'amplitude articulaire et le périmètre de marche. Les trois compartiments articulaires peuvent être le siège d'une arthrose:

Radiographies: une gonarthrose se traduit par un pincement de l'interligne localisé à un seul compartiment avec ostéophytose, condensation des zones d'hyperpression et géodes d'hyperpression.

Pronostic:

Gonarthrose fémorotibiale : pincement de l'interligne et ostéophytose condylienne postérieure (la dépression en cupule du plateau tibial est un signe tardif)

Arthrose fémoropatellaire externe droite : pincement de l'interligne et subluxation externe de la rotule

b. Chondromalacie rotulienne

Elle est très fréquente: il s'agit d'un ramollissement localisé d'origine microtraumatique d'une facette du cartilage rotulien.

Elle est responsable de nombreux genoux mécaniques.

Le diagnostic doit rester purement clinique

Le traitement médical suffit habituellement

 

c. Méniscopathies

On distingue plusieurs entités:

la rupture méniscale post-traumatique (interne surtout); elle touche l'homme jeune, sportif; la sémiologie est souvent trompeuse; c'est dire l'intérêt de l'IRM, rarement de l'arthrographie avec méniscographie

le ménisque discoïde (externe);

le kyste méniscal (externe);

la méniscose dégénérative, fréquente après 50 ans

Dans tous les cas on rappelle l'intérêt de l'arthroscopie dans le but thérapeutique.

 

d. Ostéochondrite disséquante

I1 s'agit d'une maladie de l'adolescent qui touche le condyle interne surtout, plus rarement l'externe, la trochlée, la rotule. Le diagnostic se pose devant des douleurs avec accidents de blocage. L'IRM permet le diagnostic.

 

e. Ostéonécrose du condyle fémoral

C'est une maladie de l'adulte.

On invoque le rôle de l'hyperpression fémorotibiale interne (genu varum) favorisant une fissure puis une fracture sous-chondrale.

Elle touche le condyle interne essentiellement.

Les autres causes sont plus rares: corticothérapie, barotraumatisme, lupus.

La radiographie, parfois normale au début est ensuite caractéristique: elle montre l'aplatissement du condyle fémoral interne, une condensation et parfois l'image de séquestre.

L'IRM est l'examen de choix pour un diagnostic précoce.

 

f. Arthropathies post-traumatiques

Séquelles d'entorse ligamentaire: elles se traduisent par une instabilité (doit évoquer une atteinte des ligaments croisés) avec des dérobements; un épanchement résume parfois la clinique; c'est dire l'intérêt de l'IRM, voire de l'arthrographie.

Ruptures méniscales.

Luxation récidivante de rotule.

Algodystrophies post-traumatiques.

 

g. Pathologie des replis synoviaux

La mieux individualisée est la plicature interne dont le diagnostic est arthrographique et arthroscopique.

Il s'agit d'un repli synovial interne dont le bord libre vertical s'insinue entre trochlée et rotule, pouvant léser le cartilage trochléen. Son caractère pathogène n'est pas certain.

 

2 Pathologie inflammatoire

Ce sont les arthrites du genou.

a. Arthrites infectieuses

 

c. Arthrites microcristallines

On recherche des microcristaux dans le liquide synovial.


Méniscocalcinose externe et interne de chondrocalcinose (CCA)

 

3. Arthropathies nerveuses

Elles sont rares. Il s'agit du tabès.

Le tableau clinique est parfois celui d'une « arthrite » aiguë mais la VS est normale et surtout il y a une indolence complète.

Sur la radiographie on observe un aspect à la fois destructif et constructif « outré » contrastant avec l'indolence clinique.


Tabès : destruction d'arthropathie nerveuse

 

4 Algoneurodystrophies

Elles sont fréquentes au genou.

Les douleurs vives et l'impotence contrastent avec la discrétion des signes radiographiques ou leur absence au début. Puis apparaît une déminéralisation des épiphyses.

L'IRM permet un diagnostic précoce

Une scintigraphie permet également un diagnostic précoce (hyperfixation des épiphyses) et dépiste d'autres localisations homo- ou controlatérales asymptomatiques. En effet, la bilatéralisation est possible.

L'évolution est favorable, en six mois environ

 

5 Hémopathies

Il s'agit de l'hémophilie. Le genou est le siège d'élection des hémarthroses.

 

6 Autres causes

a. Osténchondromatose primitive

Le diagnostic est fait par scanner ou IRM, voire arthrographie, si les chondromes ne sont pas ossifiés.

b. Synovite villonodulaire

Tumeur synoviale bénigne pigmentée. L'IRM est caractéristique avec les dépôts d'hémosidérine.

c. Tumeur maligne synoviale

Synovialome malin (très rare).

 

 

Douleurs de l'épaule

 

La pathologie de l'épaule, articulation très mobile, est dominée par les rhumatismes abarticulaires regroupés sous le nom de périarthrite scapulohumérale.

Le problème diagnostique principal est donc de ne pas passer à côté d'une autre étiologie plus grave. Pour éviter cet écueil, il faut pratiquer deux examens :

 

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

A. Interrogatoire

Il précise :

 

B. Examen clinique

Il se fait sur un malade debout ou assis, torse nu. I1 comprend :

Les résultats sont consignés par des données chiffrées:

On fait effectuer au patient des mouvements complexes tels que

Plusieurs manoeuvres et signes ont été décrits car sensibles bien que peu spécifiques pour tester les différents groupes musculaires dans la pathologie de la coiffe des rotateurs : certaines témoignent d'un conflit sous-acromial, d'autres précisent le muscle concerné par le conflit.

Certains tests reproduisent le conflit entre la coiffe et l'arche acromiale

D'autres tests sont destinés à déterminer la topographie de la lésion tendineuse par l'analyse des mouvements contrariés :

Figures 4 e 7


Figures 2, 3 et 6


Figures 5 et 1

 

Ces tests n'explorent pas la force mais la douleur provoquée.

 

C Radiographie

Toujours bilatérale, elle comprend:

 

D Vitesse de sédimentation ou Proteine reactive C (CRP)

Elles suffisent au bilan biologique

 

CONDUITE À TENIR

On éliminera les affections suivantes.

1. Radiculalgie cervicobrachiale (C5 surtout)

 

2 Epaule neurologique paralytique

On distingue plusieurs entités:

 

3 Lésions osseuses de voisinage

Elles peuvent être:

 

4 Arthropathies de voisinage

Pathologie des articulations sternoclaviculaires ou acromioclaviculaires.

 

B Rechercher l'étiologie

Huit fois sur dix il s'agit d'une périarthrite scapulohumérale (PSH). Afin d'éliminer toute erreur par excès de confiance, il faut d'abord éliminer ce qui n'est pas une PSH.

1 Pathologie inflammatoire

La VS élevée met sur la voie du diagnostic.

a. Arthrites infectieuses

Pyogènes:

Tuberculeuses:


Tuberculose de l'épaule : volumineuse "carie sèche" et géode de la tête. Pincement complet de l'articulation gléno-humérale

b. Arthrites inflammatoires chroniques

 

c. Arthrites microcristallines

Dans tous les cas on rappelle l'intérêt de la recherche de microcristaux dans le liquide synovial.

 

2 Pathologie mécanique articulaire

a. Omarthrose


Omarthrose avec pincement glénohuméral complet et ascension de la tête humérale.
Disparition de l'espace sous-acromial

b. Ostronécrose de la tête humérale


Ostéonécrose aseptique de la tête humérale : disparition de la rotondité de la tête

c. Epaule traumatique

Elle comprend plusieurs entités:

 

d. Arthropathies nerveuses

A l'épaule il s'agit de deux affections:

 

e. Arthropathie hémophilique

L'épaule peut être le siège d'hémarthroses récidivantes.

 

f. Chondromatose primitive

On y pensera devant des épisodes de blocage. C'est l'arthroscanner la clé du diagnostic.

 

3. Périarthrites scapulohumérales

Consacré par l'usage, le terme de périarthrite scapulohumérale (PSH) est mal choisi car le suffixe ite peut faire croire à la nature inflammatoire de l'affection. Or, si inflammation il y a, elle est de nature microtraumatique.

La PSH est un terme général qui recouvre des tableaux cliniques variés.

 

ÉTIOLOGIE

I1 s'agit d'une affection dont la base anatomique est une tendinite (calcifiante ou non) ou une bursite, rarement une capsulite omohumérale.

 

PHYSIOPATHOLOGIE

A Anatomie fonctionnelle

La capsule omohumérale est renforcée:

La face supérieure des tendons de la coiffe des rotateurs est séparée de l'auvent acromioclaviculaire et de la face inférieure du deltoïde par une bourse séreuse de glissement.

Les tendons de la coiffe passent dans un défilé constitué en bas par la tête humérale et le trochiter, et en haut par une auvent formé en avant par le ligament acromio-coracoïdien, et en arrière par l'acromion dont il existe plusieurs variétés anatomiques plus au moins recourbées vers le bas, et donc agressives pour les tendons de la coiffe.

 

B Pathologie

 

DIAGNOSTIC

Plusieurs tableaux cliniques sont individualisés.

A Epaule douloureuse simple

1 Examen clinique

Il comprend plusieurs temps.

a. L 'interrogatoire

Il précise:

 

b. Examen physique

 

2 Examen radiographique

Il est effectué de face, en rotation indifférente. Comparatif, il montre:

 

3 Biologie

La VS est normale.

 

B Epaule aiguë hyperalgique

Elle résulte souvent d'une réaction « inflammatoire » autour d'une calcification tendineuse.

Les calcifications tendineuses uniques sont très fréquentes dans la population générale, et en général asymptomatiques.

Environ 2 p. 100 de la population aurait une calcification bilatérale. Plus rarement ces calcifications sont multiples (tendon du moyen fessier, olécrâne, doigts...), constituant la « maladie des calcifications tendineuses multiples ». Ces calcifications sont faites de cristaux d'hydroxyapatite (rhumatisme à hydroxyapatite).


Calcification des tendons de la coiffe des rotateurs

1 Clinique

 

2 Radiographie

Elle montre

 

3 Vitesse de sédimentation

Elle est parfois décalée ( < 20 mm 1ère heure).

 

C Epaule pseudo-paralysée

Elle résulte habituellement d'une rupture franche traumatique du tendon du sus-épineux ou du sous-épineux: ce tableau se voit chez un sujet jeune, sportif.

Plus rarement elle résulte d'une rupture trophique progressive du tendon qui s'est complétée: il s'agit alors volontiers de sujets âgés.

 

1 Clinique

 

2 Radiographie

 

D Epaule gelée

1 Terrain

 

2 Clinique

 

3 Radiographie

 

E Epaule sénile hémorragique

Cette entité est à la limite du diagnostic différentiel.

Il s'agit d'une hémarthrose survenant chez le vieillard ayant une détérioration « avancée » de la coiffe avec souvent omarthrose secondaire.

Elle doit faire rechercher une chondrocalcinose associée.

 

1 Clinique

 

2 Radiographie

Elle montre des signes de détérioration avancée de la coiffe des rotateurs avec omarthrose.

 

3. Biologie

Le liquide synovial est hémorragique. Il contient parfois des cristaux calciques, hydroxyapatite surtout, pyrophosphate de calcium parfois.

 

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Ils diffèrent selon le tableau clinique réalisé.

 

A Epaule douloureuse simple

Les principes du traitement sont les suivants:

 

B Epaule aiguë hyperalgique

 

C Epaule pseudo-paralysée

 

D Epaule gelée

 

FICHE THÉRAPEUTIQUE

 

Epaule aiguë hyperalgique

TRAITEMENT

Le traitement est une urgence compte tenu de l'intensité des douleurs.

 

1. Immobilisation du membre supérieur:

 

2. Anti-inflammatoire non stéroidien

Le médicament habituellement le plus efficace était le Phénylbutazone® à la dose de 500 mg à 1 g durant les 2 ou 3 premiers jours. Son emploi est actuellement réservé au traitement de la spondylarthrite ankylosante, mais une utilisation exceptionnelle devant une épaule hyperalgique résistant aux autres AINS peut se justifier.

 

3. Antalgiques

Les antalgiques du tableau C sont parfois insuffisants et le recours aux antalgiques du tableau B est alors nécessaire : Moscontin® ou Skenan® 1 comprimé à 30 mg 2 fois par jour pour commencer, à préscrire sur ordonnance sécurisée en toutes lettres et selon la règle des 28 jours, en indiquant dans le cadre adéquat le nombre total des comprimés.

 

4. Gestes locaux

Ils sont rarement réalisables compte tenu de l'extrême douleur. En cas de grosse calcification tendineuse on peut proposer:

 

 

Epaule douloureuse simple

TRAITEMENT

 

1.Commencer par un antalgique de niveau 1

voire de niveau 2 si insuffisant, type

 

2.En cas d'effet insuffisant, adjoindre un anti-inflammatoire non stéroidien: à prendre en milieu de repas, type:

Tous ces produits sont équivalents, mais leur efficacité varie d'un sujet à l'autre sans qu'il soit possible de prévoir quel produit sera le plus efficace.

 

3. Protection gastrique

Elle n'est pas systématique avant 65 ans. Seuls ont fait la preuve de leur efficacité la prostaglandine orale, type misoprostol : Cytotec® : 800 µg/j = 4 cp, et les inhibiteurs de la pompe à protons type omeprazole : Mopral® 20 mg ou Zoltum® 20 mg : 1 cp/j.

 

4. Kinésithérapie

Son but est préventif des rechutes ultérieures.

Dès l'obtention d'une antalgie suffisante, faire pratiquer 12 séances de rééducation active (dynamique) de l'épaule en privilégiant les mouvements de décoaptation de la tête humérale et les abaisseurs de la tête humérale.

Le patient devra s'astreindre à 10 minutes de gymnastique quotidienne durant lesquelles il pratiquera une série de mouvements proposés par le kinésithérapeute.

 

5.Traitements des formes rebelles: infiltrations locales

Faire pratiquer à une semaine d'intervalle 2 ou 3 infiltrations par voie externe avec 1 à 3 ml d'Hydrocortancyl® suspension injectable (25 à 75 mg).

On évitera les infiltrations extraarticulaires avec des produits ayant un très fort pouvoir atrophiant (Kenacort ®, Diprostène®, Altim ®, Betnesol® mais surtout Hexatrione® à réserver aux infiltrations intraarticulaires).

 

6. L'acupunture, la mésothérapie, le « soft laser » et autres médecines douces ou parallèles n'ont pas fait la preuve scientifique objective de leur efficacité. Leur emploi n'est pas conseillé.