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Service de Rhumatologie
Professeur Olivier MEYER
Cours DCEM3
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l'index
Douleur
articulaire (hanche, genou épaule)
Conduite à tenir
Pathologie de l'appareil locomoteur -
rhumatologie DCEM3
Internat n° 79
Quelle que soit l'articulation, on
distingue deux types de douleurs articulaires, grossièrement
séparés sur les circonstances de survenue :
- les douleurs de repos, nocturnes ou matinales,
nécessitant un long temps de « dérouillage
» matinal, évoquant une origine inflammatoire
(rhumatismes inflammatoires, infections subaiguës ou
chroniques, pathologie microcristalline);
- les douleurs survenant lors de la mobilisation de
l'articulation, notamment « en charge », cédant
au repos, évoquant une origine mécanique (arthroses
et rhumatismes dégénératifs, nécrose
épiphysaire...).
Cette distinction est
confirmée dans la majorité des cas par l'étude
de la VS ou de la CRP.
Entre les deux extrêmes on
trouve des douleurs « d'horaire mixte » ou plus difficiles
à classer:
- ainsi une tendinite mécanique de l'épaule ou de
la hanche peut être douloureuse la nuit (au retournement);
- de même une coxarthrose évoluée peut
être douloureuse la nuit;
- inversement certains rhumatismes inflammatoires chroniques
évolués mais éteints peuvent entraîner
des douleurs mixtes voire purement d'horaire mécanique du
fait des destructions cartilagineuses
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
(Eléments communs à toute douleur
articulaire)
A. Clinique
1 Interrogatoire
Il constitue le temps primordial. Devant toute douleur articulaire
l'interrogatoire précise:
- la date d'apparition;
- les circonstances d'apparition: spontanée ou
provoquée (type du mouvement);
- le mode de début (brutal, progressif) et le profil
évolutif (croissant, par poussées,
décroissant ..);
- l'horaire;
- la notion de raideur matinale;
- la topographie;
- le retentissement fonctionnel: aux membres inférieurs,
on chiffre le périmètre de marche et on interroge le
sujet sur ses gestes de la vie courante (se chausser, s'accroupir,
monter une marche haute ou la descendre...);
- le terrain: profession (travailleur de force, sportif...),
psychisme, notion d'accident de travail.
2 Examen clinique
Il se fait toujours sur un malade dévêtu; il est
bilatéral et comparatif.
a. Inspection
Elle recherche:
- des signes locaux (état cutané, gonflement,
attitude vicieuse...);
- des signes régionaux (amyotrophie, lymphangite...);
- des signes généraux: morphotype, trouble
statique (inégalité de longueur aux membres
inférieurs, scoliose, genu valgum ou varum
Elle étudie la marche:
- boiterie;
- signe de Trendelenburg (bascule des épaules du
côté de la hanche malade à chaque pas,
contrebalancant la bascule du bassin du côté
opposé);
- nécessité ou non du port d'une canne.
b. Examen physique
Examen local: étude de la
chaleur locale, mobilisation active, mobilisation passive
(I'amplitude articulaire est cotée et inscrite sur
l'observation), recherche de mouvements anormaux (laxité).
Examen régional:
- mensuration des membres;
- mensuration du périmètre musculaire;
- recherche d'une adénopathie, d'une tuméfaction
(abcès des parties molles, kyste poplité...);
- étude de l'état des articulations sus- et
sousjacentes;
- pouls régionaux (palpation, auscultation);
- état veineux, troubles trophiques éventuels;
- enfin recherche d'anomalies à l'examen neurologique.
Examen général: selon
les antécédents et l'orientation diagnostique on
étudie plus particulièrement le cÏur, les poumons, le
foie, l'abdomen, les touchers pelviens, les muqueuses.
B Paraclinique
1 Radiographies simples
Les clichés de
l'articulation douloureuse sont toujours pratiqués sous deux
incidences: face et profil.
Selon l'articulation d'autres
incidences peuvent être utiles. Aux membres inférieurs
on demande les clichés en position debout.
2 Biologie
La vitesse de sédimentation
est la base des examens biologiques devant une douleur articulaire de
classement clinique difficile.
De plus, il s'agit d'un index
très utile pour suivre l'évolution d'une affection
articulaire inflammatoire chronique.
3 Autres
Selon l'orientation diagnostique on sera amené à
demander un complément d'examens.
a. Imagerie
Tomographies, scanner, parfois arthrographie opaque, IRM,
scintigraphie osseuse.
b. Biologie
Principalement: numération formule sanguine,
uricémie, calcémie, antistreptolysines, facteurs
rhumatoïdes, anticorps antinucléaires, antigène
HLA-B27.
Douleurs de
hanche
ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE
A Interrogatoire
Il précise:
les caractères de la douleur
- les douleurs de repos, nocturnes ou matinales,
nécessitant un long temps de « dérouillage
» matinal, évoquant une origine inflammatoire
(rhumatismes inflammatoires, infections subaiguës ou
chroniques, pathologie microcristalline);
- les douleurs survenant lors de la mobilisation de
l'articulation, notamment « en charge », cédant
au repos, évoquant une origine mécanique (arthroses
et rhumatismes dégénératifs, nécrose
épiphysaire...).
sa topographie
- trois localisations sont fréquentes:
- antérieure inguinale irradiant vers la cuisse;
- externe, trochantérienne;
- postérieure, à la fesse;
- trois localisations sont rares:
- interne;
- haute, iliaque;
- basse à type de gonalgie, trompeuse;
son retentissement fonctionnel
(périmètre de marche).
B Examen clinique
Il se fait toujours sur un malade dévêtu; il est
bilatéral et comparatif.
a. Inspection
Elle recherche:
- des signes locaux, très rares à la hanche
- des signes régionaux (amyotrophie);
- des signes généraux: morphotype, trouble
statique (inégalité de longueur aux membres
inférieurs, scoliose, genu valgum ou varum
Elle étudie la marche:
- boiterie;
- signe de Trendelenburg (bascule des épaules du
côté de la hanche malade à chaque pas,
contrebalancant la bascule du bassin du côté
opposé);
- nécessité ou non du port d'une canne.
b. Examen physique
Examen local: étude de la
chaleur locale, recherche d'un épanchement, mobilisation
active, mobilisation passive (I'amplitude articulaire est
cotée et inscrite sur l'observation), recherche de mouvements
anormaux (laxité).
Examen régional:
- mensuration des membres;
- mensuration du périmètre musculaire;
- recherche d'une adénopathie, d'une tuméfaction
(abcès des parties molles, kyste poplité...);
- étude de l'état des articulations sus- et
sousjacentes;
- pouls régionaux (palpation, auscultation);
- état veineux, troubles trophiques éventuels;
- enfin recherche d'anomalies à l'examen neurologique.
Examen général: selon
les antécédents et l'orientation diagnostique on
étudie plus particulièrement le cÏur, les poumons, le
foie, l'abdomen, les touchers pelviens, les muqueuses.
1. Debout
- Immobile: recherche une attitude vicieuse en flexion,
adduction.
- Etudie la marche.
2 Couché
Il comprend:
- l'inspection;
- la palpation;
- la mobilisation.
En décubitus dorsal:
- flexion: 130°;
- abduction jambe tendue: 45°;
- adduction jambe tendue: 30°
- rotation externe: 45°
- rotation interne: 45°.
En décubitus latéral
ou ventral:
C Radiographie
Elle comprend deux clichés standard:
- bassin debout face membres inférieurs en rotation
interne de 30°;
- faux profils de Lequesne (qui sont de vrais profils de hanche
et non un profil chirurgical du col du fémur).
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Coxométrie de
face
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Coxométrie en
faux profil de Lequesne
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CONDUITE À
TENIR
Schématiquement, trois situations sont possibles:
- la radiographie montre une lésion de l'articulation
coxofémorale;
- la radiographie montre une image anormale sur les os voisins,
les parties molles;
- la radiographie ne montre rien d'anormal.
A La radiographie montre une
lésion de l'articulation coxofémorale
1 Pathologie mécanique
a. Coxarthrose (voir question n°290)
Coxarthrose supérieure/externe sur
insuffisance cotyloïdienne.
Cliché de recentrage en abduction : réapparition d'un
interligne satisfaisant
C'est en fréquence la première cause de douleur
coxofémorale.
On retiendra pour ce diagnostic:
- terrain: sujet de plus de 40 ans;
- douleur progressivement croissante;
- radiographie:
- pincement localisé (+ +) de l'interligne;
- ostéophytose;
- ostéosclérose d'hyperpression.
- On recherchera une malformation coxofémorale
(fémorale, cotyloïdienne, mixte) qui prédispose
au développement de l'arthrose.
Plus de 50 p. 100 des coxarthroses sont " secondaires " à
une dysplasie.
b. Nécrose ischémique de la
tête fémorale
On retiendra pour ce diagnostic:
- cliniquement:
- début brutal;
- limitation modérée et tardive des amplitudes
articulaires;
- douleurs nocturnes possibles;
- biologiquement: VS normale;
- radiologiquement:
- trois signes positifs: une ostéocondensation
limitée de la tête, une perte de l'arrondi de la
tête, une image en « coquille d'Ïuf » par
effondrement de l'os spongieux alors que l'os cortical
sous-chondral est resté en place;
- trois signes négatifs: absence de pincement, absence
d'ostéophytose, intégrité du cotyle;
- enfin, tardivement, on observe: une image de
séquestre dans la tête fémorale, un
pincement de l'interligne.
- Le pronostic est dominé par le risque de
bilatéralisation
- L'enquête étiologique recherche:
- un traumatisme (après fracture du col ou luxation
réduite);
- un barotraumatisme;
- un traitement par les corticoïdes;
- une drépanocytose, une maladie de surcharge;
- un lupus érythémateux
disséminé.
Mais les formes idiopathiques sont fréquentes; on invoque
le rôle favorisant de l'alcool, d'une
hyperlipoprotéinémie.
c. Causes " mécaniques " plus rares
- Tabès.
- Paget du bassin.
- Ostéochondromatose.
- Chondrocalcinose articulaire diffuse à l'origine d'une
arthropathie destructive rapide chez les sujets âgés.
- Synovite villonodulaire.
- Arthopathies métaboliques: hémochromatose,
ochronose, maladie de Wilson.
- Chondrodysplasies génotypiques.
- Hémophilie.
2 Pathologie inflammatoire
Ce sont les coxites.
Coxite infectieuse destructrice
évoluée
a. Eléments retenus en faveur du
diagnostic
- Age < 45 ans
- Début brutal.
- Rythme inflammatoire des douleurs.
- Aggravation rapide.
- VS augmentée.
- Radiologiquement: pincement global de l'interligne,
érosions osseuses, absence d'ostéophytose.
- Critère évolutif: aggravation rapide.
- Liquide articulaire de type inflammatoire (riche en cellules).
Une biopsie synoviale est proposée en cas de doute.
b. Etiologie
Il y a trois diagnostics principaux.
- Infections
- à pyogènes: le tableau est aigu, le pronostic
fonctionnel mauvais;
- tuberculeuses: le tableau est subaigu ou chronique
(coxalgie). Soulignons l'intérêt diagnostique de
la biopsie synoviale.
Trochantérite tuberculeuse
- Coxites rhumatismales:
- spondylarthrite ankylosante: la coxite est parfois
révélatrice
- polyarthrite rhumatoïde: la coxite est rare et n'est
jamais révélatrice;
- rhumatisme psoriasique;
- beaucoup plus rarement: entérocolopathies,
sarcoidose, maladie périodique.
Reste que 60 p. 100 des coxites isolées sont idiopathiques.
Dans ces cas la bilatéralisation est fréquente.
Le pronostic fonctionnel des coxites rhumatismales est toujours
mauvais.
- Coxites microcristallines:
- crise aiguë de pseudo-goutte calcique
(chondrocalcinose articulaire): le diagnostic repose sur la
radiographie, éventuellement l'étude du liquide
synovial, rarement accessible à la hanche;
- la goutte touche exceptionnellement la hanche de
façon isolée.
Calcification de la hanche (rhumatisme à
hydroxyapatite)
B Il existe une image radiologique
pathologique située en dehors de l'articulation
coxofémorale
(Diagnostic différentiel des douleurs coxofémorales)
1 Image pathologique osseuse
a. Bassin
Il peut s'agir de:
- tumeurs malignes: métastases surtout, tumeur osseuse
primitive maligne beaucoup plus rarement (ostéosarcome,
chondrosarcome), maladie de Kahler enfin
- tumeurs bénignes: ostéochondrome;
- fractures de fatigue d'une branche iliopubienne et/ou
ischiopubienne
- fissure de Looser-Milkmann (ostéomalacie);
- maladie de Paget avec coxopathie protrusive.
b. Fémur
On retrouve les mêmes étiologies que sur le bassin,
auxquelles il faut ajouter les trochantérites infectieuses
(tuberculose, staphylocoque).
2 Dans les parties molles
- Il s'agit principalement de tendinites et de bursites
calcifiantes trochantériennes dont on soulignera la
fréquence.
- La douleur est externe, volontiers nocturne et trompeuse. On
recherchera unedouleur provoquée à l'abduction
contrariée.
- Cette image ne doit pas faire méconnâître
une autre cause.
C La radiographie est
normale
La conduite à tenir consiste à:
vérifier l'absence de
sciatique ou de cruralgie;
s'assurer du caractère
récent de la radiographie;
envisager quatre diagnostics:
- une algodystrophie décalcifiante au début;
- une ostéonécrose au début (soulignons
l'intérêt ,non tant de la scintigraphie osseuse, que
de l'IRM comparative pour différencier ces deux
diagnostics);
- une tendinobursite non calcifiante;
- une chondromatose de hanche dont l'arthrographie
couplée au scanner apportera la preuve.
Douleurs du
genou
ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE
A Interrogatoire
Il précise :
le caractère de la douleur :
- les douleurs de repos, nocturnes ou matinales,
nécessitant un long temps de « dérouillage
» matinal, évoquant une origine inflammatoire
(rhumatismes inflammatoires, infections subaiguës ou
chroniques, pathologie microcristalline);
- les douleurs survenant lors de la mobilisation de
l'articulation, notamment « en charge », cédant
au repos, évoquant une origine mécanique (arthroses
et rhumatismes dégénératifs, nécrose
épiphysaire...).
sa topographie:
- antérieure;
- Iatérale;
- postérieure;
ses signes d'accompagnement :
- dérobement, instabilité;
- blocage en flexion;
- claquement;
- gonflement;
son retentissement fonctionnel
(périmètre de marche);
le rôle déclenchant de
la montée ou de la descente d'un escalier.
B Examen clinique
Il se fait toujours sur un malade dévêtu; il est
bilatéral et comparatif.
1. Debout
- Immobile: cherche un trouble statique, une attitude vicieuse.
- Etude de la marche.
2. Couché
Il comprend :
- l'inspection;
- la palpation à la recherche d'un choc rotulien;
- la mobilisation: flexion (150°) et extension (0°);
- la recherche d'un signe du rabot, d'une douleur au toucher
rotulien;
- la recherche de mouvements anormaux: latéralité,
tiroir, recurvatum
- les manÏuvres méniscales:
- douleur à la pression locale de l'interligne;
- douleur à l'adduction (signe de Bohler): jambe en
extension ou en flexion de 20 à 40°, en cas de
lésion méniscale interne;
- signe de Kromer: douleur lors de la mobilisation du genou
pendant que l'on maintient l'abduction ou l'adduction;
- « grinding » test d'Appley à la
compression du pied sur le patient en décubitus ventral,
jambe à 90° sur l'horizontale;
- manÏuvre de Mac Murray, un doigt dans l'interligne, la
jambe fléchie en rotation externe ou interne
forcée, qui déclenche un claquement et le «
cri » du ménisque lorsque la jambe est mise
progressivement en extension;
- la recherche d'un retentissement sur le quadriceps par les
mensurations comparatives;
- un examen régional: étude du creux
poplité, recherche d'une adénopathie inguinale, d'un
Ïdème du mollet, de la cheville.
C Radiographies
Trois clichés sont toujours
nécessaires:
- face debout de préférence en position de schuss
- profil genoux en flexion;
- axial à 30°, 60° et 90°
(défilé fémoropatellaire).
Les autres explorations
radiographiques sont fonction du diagnostic clinique.
D Examen du liquide
synovial
Il est facile à pratiquer au genou.
E Autres examens pouvant
être utiles
- Biopsie synoviale.
- Arthroscopie (diagnostique et thérapeutique).
CONDUITE À
TENIR
A Imputer la douleur au
genou
Il faut éliminer les causes suivante :
1 Arthropathie
coxofémorale
Douleur projetée au genou.
2 Ostéite de voisinage
Ostéomyélite du fémur.
3 Tumeur de voisinage surtout
Extrémités inférieure du fémur et
supérieure du tibia sont les zones d'élection des
tumeurs primitives des os.
a. Malignes
- Ostéosarcome.
- Chondrosarcome.
- Fibrosarcome.
b. bénignes
Tumeur à myéloplaxes.
4 Tendinites et
tendinobursites
a. En dedans
Tendinite de la patte d'oie.
b. En avant
Hygroma pré- ou sous-rotulien, tendinite rotulienne ou
quadricipitale
c. En arrière
Kyste poplité
d. En dehors
Tendinite du biceps
5. Ostéochondrite de
croissance
Maladie d'Osgood Schlatter chez l'enfant
B Rechercher
l'étiologie
Trois notions dominent le diagnostic étiologique.
- En pathologie mécanique, ne pas oublier que l'arthrose
reste la cause principale.
- En pathologie post-traumatique, il s'agit plus souvent d'une
pathologie ligamentaire ou chondrale que méniscale
(soulignons l'intérêt de l'IRM).
- En pathologie inflammatoire, le genou est très souvent
touché quelle qu'en soit la cause, soit exclusivement
(monoarthrite), soit dans le cadre d'une polyarthrite. L'atteinte
du genou peut être révélatrice.
1 Pathologie mécanique
a. Gonarthrose
Première cause de douleur du genou.
Clinique: la douleur est d'horaire
mécanique, progressivement croissante, limitant tardivement
l'amplitude articulaire et le périmètre de marche. Les
trois compartiments articulaires peuvent être le siège
d'une arthrose:
- fémorotibial interne (rôle du genu varum);
- fémorotibial externe (rôle du genu valgum);
- fémoropatellaire; elle se traduit par un syndrome
rotulien (douleur à la descente d'un chemin en pente, d'un
escalier; signe du rabot).
Radiographies: une gonarthrose se
traduit par un pincement de l'interligne localisé à un
seul compartiment avec ostéophytose, condensation des zones
d'hyperpression et géodes d'hyperpression.
Pronostic:
- l'arthrose fémorotibiale interne est mal
tolérée, nécessitant souvent une chirurgie
précoce; elle se complique parfois
d'ostéonécrose du condyle interne;
- l'arthrose fémorotibiale externe est longtemps bien
tolérée, ce qui explique le recours plus tardif
à la chirurgie;
- l'arthrose fémoropatellaire est peu gênante,
évolue par poussées de quelques mois; elle est
rarement chirurgicale.
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Gonarthrose
fémorotibiale : pincement de l'interligne et
ostéophytose condylienne postérieure (la
dépression en cupule du plateau tibial est un signe
tardif)
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Arthrose
fémoropatellaire externe droite : pincement de
l'interligne et subluxation externe de la rotule
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b. Chondromalacie rotulienne
Elle est très
fréquente: il s'agit d'un ramollissement localisé
d'origine microtraumatique d'une facette du cartilage rotulien.
Elle est responsable de nombreux
genoux mécaniques.
Le diagnostic doit rester purement
clinique
Le traitement médical suffit
habituellement
c. Méniscopathies
On distingue plusieurs entités:
la rupture méniscale
post-traumatique (interne surtout); elle touche l'homme jeune,
sportif; la sémiologie est souvent trompeuse; c'est dire
l'intérêt de l'IRM, rarement de l'arthrographie avec
méniscographie
le ménisque discoïde
(externe);
le kyste méniscal (externe);
la méniscose
dégénérative, fréquente après 50
ans
Dans tous les cas on rappelle l'intérêt de
l'arthroscopie dans le but thérapeutique.
d. Ostéochondrite disséquante
I1 s'agit d'une maladie de l'adolescent qui touche le condyle
interne surtout, plus rarement l'externe, la trochlée, la
rotule. Le diagnostic se pose devant des douleurs avec accidents de
blocage. L'IRM permet le diagnostic.
e. Ostéonécrose du condyle
fémoral
C'est une maladie de l'adulte.
On invoque le rôle de
l'hyperpression fémorotibiale interne (genu varum) favorisant
une fissure puis une fracture sous-chondrale.
Elle touche le condyle interne
essentiellement.
Les autres causes sont plus rares:
corticothérapie, barotraumatisme, lupus.
La radiographie, parfois normale au
début est ensuite caractéristique: elle montre
l'aplatissement du condyle fémoral interne, une condensation
et parfois l'image de séquestre.
L'IRM est l'examen de choix pour un
diagnostic précoce.
f. Arthropathies post-traumatiques
Séquelles d'entorse
ligamentaire: elles se traduisent par une instabilité (doit
évoquer une atteinte des ligaments croisés) avec des
dérobements; un épanchement résume parfois la
clinique; c'est dire l'intérêt de l'IRM, voire de
l'arthrographie.
Ruptures méniscales.
Luxation récidivante de
rotule.
Algodystrophies post-traumatiques.
g. Pathologie des replis synoviaux
La mieux individualisée est
la plicature interne dont le diagnostic est arthrographique et
arthroscopique.
Il s'agit d'un repli synovial
interne dont le bord libre vertical s'insinue entre trochlée
et rotule, pouvant léser le cartilage trochléen. Son
caractère pathogène n'est pas certain.
2 Pathologie inflammatoire
Ce sont les arthrites du genou.
a. Arthrites infectieuses
c. Arthrites microcristallines
On recherche des microcristaux dans le liquide synovial.
- Goutte: on dose l'uricémie.
- Chondrocalcinose (crise de pseudo-goutte): la radiographie est
typique, montrant des opacités linéaires des
cartilages et une méniscocalcinose.
Méniscocalcinose externe et interne
de chondrocalcinose (CCA)
3. Arthropathies nerveuses
Elles sont rares. Il s'agit du
tabès.
Le tableau clinique est parfois
celui d'une « arthrite » aiguë mais la VS est normale
et surtout il y a une indolence complète.
Sur la radiographie on observe un
aspect à la fois destructif et constructif « outré
» contrastant avec l'indolence clinique.
Tabès : destruction d'arthropathie
nerveuse
4 Algoneurodystrophies
Elles sont fréquentes au
genou.
Les douleurs vives et l'impotence
contrastent avec la discrétion des signes radiographiques ou
leur absence au début. Puis apparaît une
déminéralisation des épiphyses.
L'IRM permet un diagnostic
précoce
Une scintigraphie permet
également un diagnostic précoce (hyperfixation des
épiphyses) et dépiste d'autres localisations homo- ou
controlatérales asymptomatiques. En effet, la
bilatéralisation est possible.
L'évolution est favorable,
en six mois environ
5 Hémopathies
Il s'agit de l'hémophilie. Le genou est le siège
d'élection des hémarthroses.
6 Autres causes
a. Osténchondromatose primitive
Le diagnostic est fait par scanner ou IRM, voire arthrographie, si
les chondromes ne sont pas ossifiés.
b. Synovite villonodulaire
Tumeur synoviale bénigne pigmentée. L'IRM est
caractéristique avec les dépôts
d'hémosidérine.
c. Tumeur maligne synoviale
Synovialome malin (très rare).
Douleurs de
l'épaule
La pathologie de l'épaule,
articulation très mobile, est dominée par les
rhumatismes abarticulaires regroupés sous le nom de
périarthrite scapulohumérale.
Le problème diagnostique
principal est donc de ne pas passer à côté d'une
autre étiologie plus grave. Pour éviter cet
écueil, il faut pratiquer deux examens :
- la radiographie standard;
- la vitesse de sédimentation ou la CRP
ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE
A. Interrogatoire
Il précise :
- les caractères de la douleur
- sa topographie:
- externe souvent;
- antérieure très souvent;
- postérieure rarement; ses irradiations:
- ses irradiations :
- vers le bas: bras, parfois avant-bras;
- vers le haut: le long du trapèze;
- son retentissement fonctionnel (habillage, coiffure ...)
B. Examen clinique
Il se fait sur un malade debout ou assis, torse nu. I1 comprend :
- l'inspection: à la recherche d'un gonflement, d'une
déformation, d'une arthropathie musculaire (fosse sus ou
sous-épineuse)
- la palpation : à la recherche d'un point douloureux
précis, d'une sensation de résistance
élastique (épanchement sous tension); on
précisera l'état des articulations voisines :
acromio-claviculaire et sterno-claviculaire
- la mobilisation:
- active contre pesanteur, puis contre résistance;
- passive, après immobilisation de l'articulation
omothoracique.
Les résultats sont consignés par des données
chiffrées:
- antépulsion: 180°;
- rétropulsion: 60°
- abduction: 180°;
- adduction: 70°;
- rotation coude au corps:
- externe: 60°;
- interne: 80°;
- rotation bras à 90° d'abduction:
- externe: 90°
- interne: 70°.
On fait effectuer au patient des mouvements complexes tels que
- main-nuque;
- main-omoplate.
Plusieurs manoeuvres et signes ont été
décrits car sensibles bien que peu spécifiques pour
tester les différents groupes musculaires dans la pathologie
de la coiffe des rotateurs : certaines témoignent d'un conflit
sous-acromial, d'autres précisent le muscle concerné
par le conflit.
Certains tests reproduisent le conflit entre la coiffe et l'arche
acromiale
- L'"impigement sign" de Neer et
Welsh est un signe d'incarcération en bloquant le
trochiter contre la face antéro-inférieure de
l'acromion (figure 1)
- le signe de Hawkins et Kennedy :
la rotation médiale amène le tubercule
trochitérien sous le ligament acromio-coracoïdien et
le trochin au contact de la coracoïde, augmentant le conflit
antéro-supérieur ou attestant d'un conflit
antérieur coracoïdien (figure 2)
- le signe de Yocum reproduit le
conflit entre le trochiter et le ligament acromio-coracoïdien
(figure 3)
D'autres tests sont destinés à déterminer la
topographie de la lésion tendineuse par l'analyse des
mouvements contrariés :
- la manoeuvre de Jobe teste le
sus-épineux (figure 4)
- la manoeuvre de Patte teste le
sous-épineux et le petit rond (figure 5)
- le "lift-off test" de Gerber
teste le sous-scapulaire (figure 6)
- le "palm-up test" de Gilereest
teste le chef long du biceps brachial (figure 7-
Figures 4 e 7
Figures 2, 3 et 6
Figures 5 et 1
Ces tests n'explorent pas la force mais la douleur
provoquée.
C Radiographie
Toujours bilatérale, elle comprend:
- un cliché standard de face en rotation
indifférente; il suffit au débrouillage;
- si besoin:
- une face en rotation interne;
- une face en rotation externe;
- un profil transthoracique;
- un profil glénoidien (pathologie du bourrelet,
suspicion de luxation récidivante...).
- un profil de coiffe (cliché de Lamy)
D Vitesse de
sédimentation ou Proteine reactive C (CRP)
Elles suffisent au bilan biologique
CONDUITE À
TENIR
On éliminera les affections suivantes.
1. Radiculalgie cervicobrachiale (C5
surtout)
- Les douleurs sont déclenchées par les mouvements
du cou.
- Le cou est enraidi.
- La douleur est impulsive à la toux.
- Les signes neurologiques objectifs (réflexe bicipital
diminué, hypoesthésie du moignon de l'épaule)
permettent de trancher.
2 Epaule neurologique
paralytique
On distingue plusieurs entités:
- la paralysie du circonflexe ou du nerf sus-scapulaire;
- le syndrome de Parsonage et Turner;
- la paralysie sérique.
3 Lésions osseuses de
voisinage
Elles peuvent être:
- une infection: ostéite;
- une tumeur primitive ou secondaire;
- une ostéopathie: maladie de Paget, ostéomalacie
avec fissures de LooserMilkmann.
4 Arthropathies de voisinage
Pathologie des articulations sternoclaviculaires ou
acromioclaviculaires.
B Rechercher
l'étiologie
Huit fois sur dix il s'agit d'une périarthrite
scapulohumérale (PSH). Afin d'éliminer toute erreur par
excès de confiance, il faut d'abord éliminer ce qui
n'est pas une PSH.
1 Pathologie inflammatoire
La VS élevée met sur la voie du diagnostic.
a. Arthrites infectieuses
Pyogènes:
- le staphylocoque est le germe habituellement responsable; -
elles succèdent souvent à une infiltration
cortisonique;
- le tableau est aigu avec impotence absolue; la ponction du
liquide synovial permet l'isolement du germe et retire un liquide
louche.
Tuberculeuses:
- le tableau est subaigu ou chronique, très trompeur avec
une PSH;
- on recherche les signes généraux en faveur de la
tuberculose et une adénopathie satellite;
- la biopsie synoviale autorise un diagnostic plus
précoce que la culture sur milieu spécial.
Tuberculose de l'épaule : volumineuse
"carie sèche" et géode de la tête. Pincement
complet de l'articulation gléno-humérale
b. Arthrites inflammatoires chroniques
- PR: un début scapulaire est noté dans 5 à
10 p. 100 des cas.
- SPA: rarement inaugurale à l'épaule.
- Psoriasis parfois.
- Pseudo-polyarthrite rhizomélique surtout
c. Arthrites microcristallines
- Chondrocalcinose: la radiographie est typique lorsqu'elle
montre l'incrustation du cartilage par du matériel
calcique.
- Goutte: il s'agit de goutte ancienne; l'atteinte n'est jamais
inaugurale.
- Hydroxyapatite: des calcifications de la coiffe des rotateurs
orientent le diagnostic.
Dans tous les cas on rappelle l'intérêt de la
recherche de microcristaux dans le liquide synovial.
2 Pathologie mécanique
articulaire
a. Omarthrose
- Elle est très rarement primitive, mais souvent
secondaire à un traumatisme, une PSH évoluée,
une nécrose évoluée.
- Les signes radiologiques associent pincement,
ostéophytose capitale inférieure « en goutte
», ostéocondensation.
Omarthrose avec pincement
glénohuméral complet et ascension de la tête
humérale.
Disparition de l'espace sous-acromial
b. Ostronécrose de la tête humérale
- Elle est souvent bilatérale.
- Les signes radiologiques sont identiques à ceux
observés à la hanche.
- Les causes sont surtout les corticoides, plus rarement les
barotraumatismes.
Ostéonécrose aseptique de la
tête humérale : disparition de la rotondité de la
tête
c. Epaule traumatique
Elle comprend plusieurs entités:
- la luxation récidivante: intérêt de la
radiographie en profil glénoidien;
- la pathologie du bourrelet glénoidien:
intérêt de l'arthroscanner (arthrographie
couplée au scanner)
d. Arthropathies nerveuses
A l'épaule il s'agit de deux affections:
- syringomyélie: il faut y penser devant une
épaule avec un gros épanchement récidivant et
des lésions ostéolytiques précoces dans un
contexte d'indolence relative; valeur de l'abolition des
réflexes aux membres supérieurs et de
l'anesthésie thermoalgésique suspendue;
- algodystrophie et capsulite rétractile
e. Arthropathie hémophilique
L'épaule peut être le siège
d'hémarthroses récidivantes.
f. Chondromatose primitive
On y pensera devant des épisodes de blocage. C'est
l'arthroscanner la clé du diagnostic.
3. Périarthrites
scapulohumérales
Consacré par l'usage, le
terme de périarthrite scapulohumérale (PSH) est mal
choisi car le suffixe ite peut faire croire à la nature
inflammatoire de l'affection. Or, si inflammation il y a, elle est de
nature microtraumatique.
La PSH est un terme
général qui recouvre des tableaux cliniques
variés.
ÉTIOLOGIE
I1 s'agit d'une affection dont la base anatomique est une
tendinite (calcifiante ou non) ou une bursite, rarement une capsulite
omohumérale.
PHYSIOPATHOLOGIE
A Anatomie fonctionnelle
La capsule omohumérale est
renforcée:
- en haut par le tendon conjoint du sus-épineux et du
sous-épineux formant la « coiffe des rotateurs»
- en dedans par le tendon du sous-scapulaire;
- en avant le tendon du long biceps intraarticulaire (mais
extrasynovial) sort par la coulisse bicipitale.
La face supérieure des
tendons de la coiffe des rotateurs est séparée de
l'auvent acromioclaviculaire et de la face inférieure du
deltoïde par une bourse séreuse de glissement.
Les tendons de la coiffe passent
dans un défilé constitué en bas par la
tête humérale et le trochiter, et en haut par une auvent
formé en avant par le ligament acromio-coracoïdien, et en
arrière par l'acromion dont il existe plusieurs
variétés anatomiques plus au moins recourbées
vers le bas, et donc agressives pour les tendons de la coiffe.
B Pathologie
- La détérioration mécanique des tendons de
la coiffe de l'épaule est un phénomène
physiologique lié à la sénescence des fibres
tendineuses usées lors de leur passage
répété dans le défilé
interacromiotubérositaire. Dans ce cas, les lésions
siègent initialement sur la face supérieure de la
coiffe. Dans d'autre cas, les lésions sont initialement
intra-tendineuses (aide de l'imagerie - IRM) ou à la face
inférieure de la coiffe. On invoque alors un trouble
ischémique lié à une vascularisation
insuffisante de cette région de la coiffe des rotateurs.
- Une rupture trophique partielle du tendon fait communiquer la
cavité articulaire avec la bourse séreuse
sous-deltoidienne. Cette détérioration progressive
peut rester parfaitement asymptomatique ou se compliquer de
manifestations douloureuses (épaule douloureuse simple ou
épaule hyperalgique) pour lesquelles on invoque le
rôle de la nécrose des fibres tendineuses avec ou
sans métaplasie calcique (calcifications tendineuses
paraarticulaires).
- Plus rarement la rupture est franche, totale, entraînant
une impotence plus ou moins douloureuse (épaule
pseudo-paralysée).
- Une rétraction capsulaire omohumérale peut
survenir indépendamment des lésions
présentées, limitant le jeu articulaire: abduction
et surtout rotation externe (épaule gelée).
DIAGNOSTIC
Plusieurs tableaux cliniques sont individualisés.
A Epaule douloureuse simple
1 Examen clinique
Il comprend plusieurs temps.
a. L 'interrogatoire
Il précise:
- le début progressif;
- l'évolution sur plusieurs jours ou semaines;
- l'horaire: durant la journée, s'accentuant avec la
mobilisation (une douleur nocturne est fréquente au
changement de position et ne doit pas égarer)
- le siège exact: antérieur ou externe;
- les irradiations;
- le geste déclenchant: cette douleur est
accentuée par la pression locale et certains mouvements;
- le retentissement fonctionnel;
- les antécédents.
b. Examen physique
- La pression localise le maximum douloureux.
- La mobilisation sera active, passive et contrariée:
après avoir immobilisé l'articulation omothoracique,
cet examen permet de faire un diagnostic topographique selon le
type de mouvement déclenchant la douleur.
Schématiquement on retiendra
- abduction contrariée: sus-épineux;
- rotation externe contrariée coude au corps, ou bras
en abduction à 90°: sous-épineux;
- rotation interne contrariée coude au corps, ou bras
en abduction à 90°: sous-scapulaire;
- abduction - rotation interne - antépulsion de
30° (manoeuvre de Jobe): conflit antérieur ou
syndrome d'incarcération douloureuse
sous-acromiocoracoïdienne.
- adduction - rotation interne (manoeuvre de Yocum). La
douleur signe le conflit antéro-interne.
- Un arc douloureux entre 60 et 80° d'abduction est
fréquent en cas de tendinite du sus-épineux.
- On recherche des signes négatifs:
- la mobilisation du cou est indolore;
- l'examen neurologique est normal.
2 Examen radiographique
Il est effectué de face, en rotation indifférente.
Comparatif, il montre:
- souvent rien;
- parfois une calcification tendineuse au-dessus du trochiter ou
de la tête humérale;
- parfois des signes indirects de détérioration de
la coiffe:
- microgéodes du trochiter,
déminéralisation localisée;
- érosion du trochiter ou condensation;
- si la rupture est évoluée: ascension de la
tête humérale mieux vue sur un cliché en
abduction contrariée et se traduisant par:
- une diminution de l'espace
inter-acromio-tubérositaire;
- une rupture du cintre omohuméral;
- une condensation de l'auvent acromioclaviculaire
(néoarticulation);
- une omarthrose secondaire tardive.
3 Biologie
La VS est normale.
B Epaule aiguë
hyperalgique
Elle résulte souvent d'une réaction «
inflammatoire » autour d'une calcification tendineuse.
Les calcifications tendineuses uniques sont très
fréquentes dans la population générale, et en
général asymptomatiques.
Environ 2 p. 100 de la population aurait une calcification
bilatérale. Plus rarement ces calcifications sont multiples
(tendon du moyen fessier, olécrâne, doigts...),
constituant la « maladie des calcifications tendineuses
multiples ». Ces calcifications sont faites de cristaux
d'hydroxyapatite (rhumatisme à hydroxyapatite).
Calcification des tendons de la coiffe des rotateurs
1 Clinique
2 Radiographie
Elle montre
- soit une image de calcification homolatérale;
- soit parfois une image de « boue » calcique
sédimentant dans le fond de la bourse
sous-deltoïdienne (au bord externe de l'humérus);
- soit seulement une image de calcification
controlatérale.
3 Vitesse de sédimentation
Elle est parfois décalée ( < 20 mm 1ère heure).
C Epaule
pseudo-paralysée
Elle résulte habituellement d'une rupture franche
traumatique du tendon du sus-épineux ou du
sous-épineux: ce tableau se voit chez un sujet jeune, sportif.
Plus rarement elle résulte d'une rupture trophique
progressive du tendon qui s'est complétée: il s'agit
alors volontiers de sujets âgés.
1 Clinique
- Certains gestes sont impossibles. Ceux-ci diffèrent
sensiblement selon le tendon rompu:
- rupture du sus-épineux: I'abduction active est
impossible;
- sous-épineux: la rotation externe active est
impossible;
- long biceps: la flexion de l'avant-bras sur le bras reste
possible grâce à la persistance du chef
coracoidien du tendon bicipital.
- sous-scapulaire : le "lift off test de Gerber " est
positif.
- Signes d'accompagnement:
- douleurs;
- parfois ecchymose.
- La mobilisation passive est possible.
- L'examen neurologique clinique et électrique est
normal, ceci permet la distinction avec une paralysie du
circonflexe ou du nerf suscapulaire.
2 Radiographie
- Standard: soit elle est normale, soit elle montre des signes
de détérioration de la coiffe.
- Echographie tendineuse : elle montre bien les ruptures
complètes, voire, dans des mains expertes, partielles, des
muscles de la coiffe.
- Arthrographie couplée au scanner: elle montrerait une
communication plus ou moins large de la cavité articulaire
avec la bourse sous-deltoidienne. Cet examen ne sera
pratiqué qu'en cas d'indication opératoire pour
faire le bilan lésionnel. Il en est de même de l'IRM.
D Epaule gelée
1 Terrain
- L'épaule gelée peut succéder à une
épaule douloureuse simple.
- Elle peut s'intégrer dans un syndrome
épaule-main:
- post-infarctus du myocarde;
- post-traumatisme cérébral en neurochirurgie;
- post-accident vasculaire cérébral.
- Elle est parfois assimilée à une algodystrophie
de l'épaule. Il s'agit d'une capsulite rétractile
omohumérale.
- Elle est parfois bilatérale, faisant rechercher une
cause médicamenteuse (Rimifon®, Gardénal®,
Crixivan®, Iode radioactif...) ou un diabète
sucré..
2 Clinique
- L'épaule gelée se traduit par une limitation de
la mobilité active et passive dans toutes les directions :
abduction et rotation externe sont très diminuées.
- Elle est peu douloureuse mais entraîne une gêne
fonctionnelle importante.
- Six à neuf mois sont nécessaires pour obtenir la
guérison.
3 Radiographie
- Standard: elle peut être normale ou montrer une
déminéralisation épiphysaire
- Arthrographie ± couplée au scanner : elle montre
une diminution du volume de la cavité articulaire.
E Epaule sénile
hémorragique
Cette entité est à la limite du diagnostic
différentiel.
Il s'agit d'une hémarthrose survenant chez le vieillard
ayant une détérioration « avancée » de
la coiffe avec souvent omarthrose secondaire.
Elle doit faire rechercher une chondrocalcinose associée.
1 Clinique
- L'épaule sénile hémorragique
débute brutalement par une douleur locale.
- Un hématome extensif est visible sur l'épaule,
le bras, le thorax parfois.
- L'impotence est majeure.
- L'évolution se fait vers la régression mais des
récidives sont possibles.
- L'évolution peut se faire vers une résorption
(ostéolyse) de la tête humérale en quelques
mois
2 Radiographie
Elle montre des signes de détérioration
avancée de la coiffe des rotateurs avec omarthrose.
3. Biologie
Le liquide synovial est hémorragique. Il contient parfois
des cristaux calciques, hydroxyapatite surtout, pyrophosphate de
calcium parfois.
PRINCIPES DU TRAITEMENT
Ils diffèrent selon le tableau clinique
réalisé.
A Epaule douloureuse simple
Les principes du traitement sont les suivants:
- repos de l'épaule;
- antalgiques;
- AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens);
- en cas de douleur tenace, infiltrations locales à
pratiquer de préférence au point d'insertion
tendineuse et non au point douloureux;
- asepsie rigoureuse;
- limitation à 3 infiltrations à 1 ou 2 semaines
d'intervalle;
- utilisation des produits solubles ou cristallins mais les
corticostéroïdes d'action prolongée sont
à éviter (risque de rupture tendineuse ou d'atrophie
sous-cutanée);
- parfois physiothérapie:
- massages;
- infrarouges;
- ultrasons;
- électrothérapie;
- ionisations avec une pommade anti-inflammatoire;
- prévention des récidives: elle fait appel
à la kinésithérapie et à
l'autorééducation quotidienne, en
privilégiant l'apprentissage des mouvements de
décoaptation et d'abaissement du moignon de l'épaule
en cas de douleur par conflit sous-acromial.
B Epaule aiguë
hyperalgique
- Après avoir éliminé une cause septique ou
microcristalline il faut:
- calmer la douleur: antalgiques, immobilisation;
- calmer l'inflammation au contact de la calcification:
- soit par les AINS à forte dose;
- soit plutôt pour certains par les corticoïdes
per os: 30 à 40 mg/24 h de prednisone pendant 5
à 7 jours.
- Certains ont proposé l'aspiration avec une grosse
aiguille de la bouillie calcique; cela est rarement
réalisable en période aiguë. On lui
préfère l'ablation par voie arthroscopique à
distance de l'épisode aigu.
C Epaule
pseudo-paralysée
- On propose les thérapeutiques suivantes:
- calmer la douleur: antalgiques, parfois AINS;
- rééducation longtemps prolongée
dès la sédation des douleurs, pluriquotidienne;
- s'il s'agit de rupture franche traumatique chez un sujet
jeune, ligamentoplastie après arthroscanner;
- s'il s'agit de rupture trophique chez un sujet
âgé:
- poursuite assidue de la rééducation;
- exceptionnellement plastie.
- A part se situe la rupture du biceps où on conseille
l'abstention de toute chirurgie.
D Epaule gelée
- On propose la rééducation « permanente
»; c'est l'élément essentiel.
- Certains pratiquent une infiltration de corticoïde
intraarticulaire.
- D'autres préfèrent une courte
corticothérapie générale: 20 mg de
prednisone/ 24 h pendant 15 jours à 3 semaines.
- En cas d'algodystrophie de cause générale on
pourra s'aider de la calcitonine IM ou SC: 80 à 100 U/24 h
pendant 15 jours, puis tous les 2 jours pendant 15 jours, puis
tous les 3 jours pendant 15 jours;
FICHE
THÉRAPEUTIQUE
Epaule aiguë
hyperalgique
TRAITEMENT
Le traitement est une urgence compte tenu de l'intensité
des douleurs.
1. Immobilisation du membre supérieur:
- soit dans une écharpe,
- soit dans un Dujarrier (gilet de contention).
2. Anti-inflammatoire non stéroidien
- soit Profenid® 100 IM, 2 injections par jour les 3
premiers jours,
- soit Feldène® 20 mg IM, 2 ampoules le premier jour,
puis 1 ampoule par jour.
Le médicament habituellement le plus efficace était
le Phénylbutazone® à la dose de 500 mg à 1 g
durant les 2 ou 3 premiers jours. Son emploi est actuellement
réservé au traitement de la spondylarthrite
ankylosante, mais une utilisation exceptionnelle devant une
épaule hyperalgique résistant aux autres AINS peut se
justifier.
3. Antalgiques
Les antalgiques du tableau C sont parfois insuffisants et le
recours aux antalgiques du tableau B est alors nécessaire :
Moscontin® ou Skenan® 1 comprimé à 30 mg 2 fois
par jour pour commencer, à préscrire sur ordonnance
sécurisée en toutes lettres et selon la règle
des 28 jours, en indiquant dans le cadre adéquat le nombre
total des comprimés.
4. Gestes locaux
Ils sont rarement réalisables compte tenu de
l'extrême douleur. En cas de grosse calcification tendineuse on
peut proposer:
- une ponction évacuation avec une grosse aiguille,
- une infiltration locale avec un corticoïde en solution
(et non en suspension).
Epaule douloureuse
simple
TRAITEMENT
1.Commencer par un antalgique de niveau 1
- Paracétamol® 500 mg : 4 à 8 cp/j en 3 fois,
ou
- Dolobis® (diflunisal): 4 cp/j en 2 fois
voire de niveau 2 si insuffisant, type
- Dextropropoxyphène seul : Antalvic® 2 cp x 3/j ou
associé au paracétamol : Diantalvic® 2 cp x 3/j,
Lamaline® 2 cp x 3/j
- Tramadol : Topalgic® ou Contramal® : lp 150 mg x 2/j
2.En cas d'effet insuffisant, adjoindre un anti-inflammatoire
non stéroidien: à prendre en milieu de repas, type:
- Voltarène® à 50 mg: 3 cp/j en 3 fois, ou
- Indocid® à 25 mg: 6 cp/j en 3 fois, ou
- Feldène® à 20 mg: 1 cp/j, ou
- Apranax® 550 mg: 2 cp/j en 2 fois, ou
- Brufen® 400 mg: 4 cp/j en 2 fois, ou
- Cebutid® 100 mg: 3 cp/j en 3 fois, ou
- Biprofenid® 150 mg: 2 cp/j en 2 fois, ou
- Nexen® : 2 cp/j en 2 fois, ou
- Tilcotil® 10 mg : 1 cp/j, ou
- Mobic® 7,5 mg : 1 cp/j, ou
- Nabucox® 1 g : 2 cp/j
Tous ces produits sont équivalents, mais leur
efficacité varie d'un sujet à l'autre sans qu'il soit
possible de prévoir quel produit sera le plus efficace.
3. Protection gastrique
Elle n'est pas systématique avant 65 ans. Seuls ont fait la
preuve de leur efficacité la prostaglandine orale, type
misoprostol : Cytotec® : 800 µg/j = 4 cp, et les inhibiteurs
de la pompe à protons type omeprazole : Mopral® 20 mg ou
Zoltum® 20 mg : 1 cp/j.
4. Kinésithérapie
Son but est préventif des rechutes ultérieures.
Dès l'obtention d'une antalgie suffisante, faire pratiquer
12 séances de rééducation active (dynamique) de
l'épaule en privilégiant les mouvements de
décoaptation de la tête humérale et les
abaisseurs de la tête humérale.
Le patient devra s'astreindre à 10 minutes de gymnastique
quotidienne durant lesquelles il pratiquera une série de
mouvements proposés par le kinésithérapeute.
5.Traitements des formes rebelles: infiltrations locales
Faire pratiquer à une semaine d'intervalle 2 ou 3
infiltrations par voie externe avec 1 à 3 ml
d'Hydrocortancyl® suspension injectable (25 à 75 mg).
On évitera les infiltrations extraarticulaires avec des
produits ayant un très fort pouvoir atrophiant (Kenacort
®, Diprostène®, Altim ®, Betnesol® mais
surtout Hexatrione® à réserver aux infiltrations
intraarticulaires).
6. L'acupunture, la mésothérapie, le « soft
laser » et autres médecines douces ou
parallèles n'ont pas fait la preuve scientifique objective
de leur efficacité. Leur emploi n'est pas conseillé.
