Service de Rhumatologie Professeur Olivier MEYER Cours DCEM3

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Pathologie de l'appareil locomoteur - rhumatologie DCEM3
Internat n° 80

Le genou est une articulation superficielle; un épanchement sera donc visible, palpable, ponctionnable.

De l'analyse cytologique du liquide synovial va dépendre toute l'orientation étiologique. C'est dire que ce geste sera systématique dès la fin de l'examen clinique. Selon que le nombre d'éléments cellulaires dépasse ou non 1000 éléments/mm3, on distinguera :

• les liquides "mécaniques" (<1000 éléments par mm3)
• les liquides "inflammatoires" (>1000 éléments par mm3)
• A part, les liquides hémorragiques (hémarthroses)

I - LE LIQUIDE EST "INFLAMMATOIRE"

Deux situations diagnostiques bien différentes sont à envisager:

• le genou inflammatoire n'est qu'une articulation parmi d'autres impliquées dans une polyarthrite;
• le genou est la seule articulation touchée par un processus inflammatoire: c'est une monoarthrite; le genou est en effet le siège le plus fréquent des monoarthrites ( > 50 p. l00).

Nous n'envisagerons que la seconde situation.

Par définition: une inflammation avec épanchement s'appelle une arthrite. Une monoarthrite peut être:

• aiguë: c'est une inflammation articulaire qui va guérir en moins de 3 mois;
• chronique: c'est une inflammation articulaire qui va durer plus de 3 mois.

Une inflammation très vive est dite fluxionnaire. Elle peut être aiguë ou chronique selon sa durée d'évolution.

I-1 MONOARTHRITE AIGUË DU GENOU

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

A. Examen clinique

Il s'agit souvent d'une arthrite fluxionnaire mais il y a des exceptions. L'examen clinique est comparatif. Les signes locaux sont ceux de l'inflammation.

1 Douleur

• Spontanée
• A la mobilisation
• A la pression

2 Chaleur

Selon l'intensité de l'inflammation.

3 Rougeur

Selon l'intensité de l'inflammation.

4 Gonflement

Visible, palpable et mesurable par comparaison avec le côté opposé (le gonflement est secondaire à la synovite et à l'épanchement liquidien qui est ponctionné).

• Visible: prenant un aspect en fer à cheval ouvert en bas autour de la rotule lorsqu'il est volumineux.
• Palpable: il donne le choc rotulien ou le signe du flot, traduction tactile de cet épanchement.
• Mesurable (périmètre comparatif avec un mètre ruban)

B Ponction articulaire, prolongation de l'examen clinique

La ponction est pratiquée avec une asepsie rigoureuse (tableau I).

Tableau I Caractères différentiels des liquides articulaires « mécaniques » et « inflammatoires »

1 Examen macroscopique

Il apprécie la couleur du liquide synovial, sa viscosité.

2 Examen microscopique

• Il est d'abord cytologique: un liquide inflammatoire contient par définition plus de 1 000 à 2 000 éléments/mm3. I1 s'agit en majorité de polynucléaires.
• Ce liquide est confié en bactériologie.
• On recherche des microcristaux.
• Il peut faire l'objet d'une détermination du taux du complément (normalement ce taux est égal à la moitié du taux sérique).

C. Biologie

Examen du liquide synovial.

Les autres examens biologiques devant une monoarthrite:

• soit confirment la nature inflammatoire de l'affection:
  • VS;
  • C-réactive protéine (C-RP), fibrine, alpha-2-globulines;
• soit permettent l'orientation du diagnostic étiologique: uricémie, facteurs rhumatoides, anticorps antinucléaires, antistreptolysines (ASLO), complément sérique.

D Histologie

La biopsie synoviale est un geste simple.

Elle se fait à l'aiguille sous anesthésie locale en respectant les règles d'asepsie.

Elle peut être utile devant une monoarthrite qui ne fait pas sa preuve étiologique telles:

• une arthrite septique décapitée par antibiotiques: infiltration par de nombreux polynucléaires avec dépôts de fibrine;
• une arthrite tuberculeuse: image histologique spécifique;
• une arthrite rhumatoïde typique avec au moins trois des altérations histologiques suivantes:
  • forte hypertrophie villeuse;
  • prolifération des cellules synoviales superficielles agencées en plusieurs couches;
  • importante infiltration lymphoplasmocytaire de la synoviale avec tendance à la formation de nodules;
  • dépôts de fibrine à la surface de la synoviale ou en son sein;
  • foyers de nécrose.

En fait, dans la majorité des cas de polyarthrites rhumatoïdes, l'aspect histologique est non spécifique et ne permet pas d'aller plus loin dans le diagnostic étiologique.

E Radiologie

Le genou est une articulation de grand volume expliquant le caractère tardif des lésions ostéocartilagineuses radiologiques.

1 Technique

On fait trois clichés:

• une radiographie standard debout de face et en position de schuss (30° de flexion)
• un profil couché
• une incidence axiale à 30°

2 Résultats

• Au minimum on observe une déminéralisation épiphysaire, un gonflement des parties molles, une opacité du cul-de-sac quadricipital sur le profil.
• La présence précoce d'un pincement global des interlignes (à ne pas confondre avec un flessum), d'érosions, de géodes doit orienter vers une cause bactérienne infectieuse.

F Autres imageries

Il est parfois nécessaire d'aller plus loin. C'est alors l'IRM qui est susceptible de fournir le plus de renseignements étiologiques.

CONDUITE À TENIR

A. Affections à éliminer

1 Inflammation aiguë périarticulaire

• Bursite aiguë prérotulienne.
• Bursite de la patte d'oie.
• Dermohypodermite infectieuse ou inflammatoire.
• Kyste poplité rompu simulant un tableau de phlébite.

2 Lésion osseuse de voisinage

• Ostéite infectieuse.
• Tumeur osseuse épiphysaire: bénigne ou surtout maligne.
• Infarctus osseux, nécrose osseuse.
• Maladie de Paget (augmentation de volume et chaleur cutanée).
• Fracture ou fissure de fatigue.

3 Arthropathie pseudo inflammatoire

• Algodystrophie (la VS est normale).
• Arthropathie nerveuse: forme pseudo-phlegmoneuse de tabès.
• Hémarthrose.
• Hydarthrose post-traumatique.

B Diagnostic étiologique

1 Deux diagnostics essentiels

On doit évoquer tout d'abord les arthrites infectieuses et microcristallines.

a.Arthrites infectieuses

• Pyogènes : une fois sur deux ces arthrites sont secondaires à une infiltration. Les signes locaux sont très importants, il s'y associe des signes généraux. L'impotence est totale. Le liquide est purulent. La culture est positive dans les formes typiques permettant un antibiogramme.
• Parasites: filariose de Medine chez le Noir africain.
• Virus: ils donnent surtout des polyarthrites et non une monoarthrite, sauf le virus de la rubéole et le parvovirus B19 chez l'adulte.
• Arthrite de Lyme: elle est due à Borrelia burgdorferi. Elle succède à une piqûre de tique et s'accompagne de manifestations variées: érythème chronique migrateur, méningoradiculite, trouble de la conduction cardiaque. Une sérologie spécifique permet le diagnostic.

b. Arthrites microcristallines

• Goutte (voir question n°300)
  • elle débute au genou dans 5 à 10 p. l00 des cas; c'est dire l'importance du dosage de l'uricémie ( > 420 µmol/l = 70 mg/1) et de la recherche de micro-cristaux dans le liquide synovial (les cristaux d'urate sont effilés, en aiguille, intra- et extracellulaires, biréfringents en lumière polarisée);
  • dans le doute un test thérapeutique à la colchicine confirme le diagnostic.
• Chondrocalcinose articulaire diffuse (CCA):
  • elle se révèle par une monoarthrite dans un tiers à la moitié des cas; le genou est le siège d'élection avec la cheville et le poignet;
  • la radiographie montre l'incrustation calcique des cartilages articulaires et des fibrocartilages (ménisques) (figure 1)
  
  Figure 1 : Arthrite de chondrocalcinose (méniscocalcinose radiologique)
  • le diagnostic est fait par la mise en évidence de microcristaux dans le liquide articulaire: ils sont trapus, quadrangulaires, intracellulaires, peu réfringents en lumière polarisée, résistants à l'uricase (figure 2);
  
  Figure 2 : Cristaux de pyrophosphate de calcium dans une chondrocalcinose
  • toute CCA impose une enquête étiologique à la recherche d'une hyperparathyroïdie, une hémochromatose, une hypomagnésémie, une maladie de Wilson, voire pour certains, une hypothyroïdie; en fait, très souvent, elle est « primitive », notamment après 70 ans.

2 Autres étiologies de monoarthrite aiguë du genou

Elles sont moins fréquentes.

a. Monoarthrite inaugurale d 'un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (FLR) ou d une arthrite réactionnelle à HLA-B27.

En sa faveur on retiendra

• le terrain: homme jeune;
• le caractère très fluxionnaire.

Le diagnostic repose sur:

• les autres signes cliniques: atteinte de l'Ļil, de l'urètre, des muqueuses, des intestins (diarrhée), présence d'une balanite circinée ( figure 3);

Figure 3 : Balanite circinée de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter

• les examens sérologiques: sérodiagnostics de shigellose, yersiniose;
• le prélèvement uréthral our isoler Chlamydia trachomatis
• la coproculture en demandant de cultiver également au froid pour les Yersiniae
• la présence de l'antigène HLA-B27

b. Maladie de Behçet

Aux arthrites s'associent une aphtose bipolaire et une uvéite (figure 4). Les arthrites ont une évolution récidivante.

Figure 4 : Uvéite antérieure avec dépôt horizontal de ferine dans la chambre antérieure de l'oeil (hypopion)

c. Entérocolopathies

Rectocolite hémorragique (RCH) et maladie de Crohn surtout. L'évolution des arthrites est volontiers récidivante, rythmée par les poussées digestives.

d. Maladie périodique

Elle associe: une monoarthrite aiguë, récidivante, une fièvre, des douleurs abdominales et un terrain particulier (sujets originaires du pourtour méditerranéen: Juifs sépharades, Arméniens, Turcs...). Un diagnostic génétique est actuellement possible.

e. Erythème noueux

Il est presque toujours d'origine sarcoïdosique lorsqu'il s'accompagne d'une monoarthrite. Les chevilles sont souvent les seules localisations articulaires.

f. Maladie d 'Osler

Il s'agit rarement d'arthrite septique. On invoque le rôle de complexes immuns circulants.

g. Spondylarthrite ankylosante (SPA) (voir question n°297)

Elle peut avoir un début aigu et fluxionnaire et peut récidiver. Le diagnostic repose sur les radiographies des sacro-iliaques, la présence de l'antigène HLA-B27 et les critères d'AMOR ou de l'ESSG.

h. Rhumatisme post-angineux de l'adulte

Son origine est streptococcique mais l'expression clinique peut être monoarticulaire et subaiguë, contrairement au RAA de l'enfant.

I-2 MONOARTHRITE CHRONIQUE DU GENOU

Il s'agit d'une arthrite durant depuis plus de trois mois.

A. Examen clinique

a. Les signes locaux sont habituellement moins intenses que dans les monoarthrites aiguës et se limitent à

1. douleur
2. gonflement
3. mobilité active et positive plus ou moins limitée

b. Les signes régionaux : on recherche

1. un kyste poplité
2. une adénopathie, poplitée ou inguinale
3. une atteinte des articulations, de voisinage ou controlatérale

c. Les signes généraux sont rares : fébricule, sueurs nocturnes, ...

B. Biologie

Le syndrome inflammatoire est d'importance variable selon l'étiologie (VS, CRP, fibrine)

Les sérologies aident au diagnostic étiologique : sérologies bactériennes ou virales, autoanticorps (facteurs rhumatoïdes, AAN), groupes HLA B27

Mais c'est l'analyse du liquide synovial et sa culture sur milieux appropriés qui constitue l'examen le plus utile.

C. Histologie

C'est devant une monoarthrite chronique que la biopsie synoviale revêt de l'intérêt : recherche d'un granulome tuberculoïde gigantocellulaire avec nécrose caséeuse pour la tuberculose.

D. Imagerie

Les radiographies standard recherchent une déminéralisation des épiphyses, des érosions ou des géodes débutantes, un pincement global des interlignes fémoro-tibiaux.

L'IRM apporte des précisions sur le volume de la synoviale et des parties molles intraarticulaires et juxtaarticulaires (kyste synovial).

CONDUITE A TENIR

A. Affections à éliminer

1. Arthropathie pseudo-inflammatoire

• arthropathie nerveuse
• hémarthrose
• algodystrophie

2. Tuméfaction juxta-articulaire

• bursite chronique prérotulienne (travailleurs à genou)
• paquet cellulo-graisseux précondylien interne

B. Diagnostic étiologique

1. Un diagnostic essentiel : les arthrites infectieuses chroniques

a. Arthrite tuberculeuse (surtout) : la présentation est rarement fluxionnaire, plus souvent torpide. Le diagnostic est suspecté sur un faisceau d'arguments : patient non vacciné ou originaire du tiers monde, notion de comptage, signes généraux, positivité des tests tuberculiniques, tuberculose pulmonaire éventuelle actuelle ou passée, image radiographique de déminéralistion diffuse des épiphyses (figure 5) ou d'érosions. Le diagnostic est rapidement fait par l'analyse de l'histologie synoviale sans attendre les résultats tardifs des cultures sur Lowenstein, voire par PCR.

Figure 5 : Arthrite tuberculeuse : déminéralisation des épiphyses et de la rotule

b. Brucellose : notion de profession exposée (bergers, vétérinaires, abattoirs) ou origine géographique d'endémie brucellienne. La sérologie spécifique facilitera le diagnostic car les cultures sont rarement positives dans le liquide synovial.

c. Pyogènes : il s'agit soit d'infections abatardies par un traitement antibiotique insuffisant, soit d'infections à germes peu virulents (staphylocoque blanc), soit d'infections où l'inflammation est masquée au début par une corticothérapie donnée pour un autre motif. La radiographie, l'histologie synoviale et la mise en culture du liquide ou d'un fragment de biopsie synoviale aideront au diagnostic.

d. Maladie de Lyme chronique : certaines formes d'arthrites persistent au delà de trois mois sous forme d'une monoarthrite. La sérologie aidera au diagnostic.

2. Les rhumatismes inflammatoires chroniques

a. On évoquera en premier les spondylarthropathies (voir question 297)

• arthrites réactionnelles, dont un faible contingent évolue sur plus de trois mois
• SPA à début périphérique
• rhumatisme psoriasique monoarticulaire. L'arthrite précède l'éruption cutanée typique dans 30% des cas
• rhumatisme des entérocolopathies chroniques
• SAPHO (synovite-acnée-pustulose palmo-plantaire-hyperostose-ostéite)

b. La sarcoïdose articulaire chronique est très rare. L'histologie synoviale montre un granulome épithélioïde et giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse.

c. La monoarthrite rhumatoïde : un début monoarticulaire est rare mais possible.

d. Le rhumatisme post-streptococcique de l'adulte n'a pas totalement disparu. L'origine post-angineuse et l'élevation des stigmates d'infection streptococcique peuvent aider à un diagnostic difficile.

e. La chondrocalcinose articulaire peut parfois se révéler par une monoarthrite récidivante ou chronique. La radiographie standard en fera la preuve ainsi que la mise en évidence de cristaux calciques dans le liquide synovial.

f. Chez l'enfant, on pensera à une spondylarthropathie (SPA, psoriasis), mais aussi à une oligoarthrite avec anticorps antinucléaires et risque d'uvéite torpide à rechercher systématiquement par la lampe à fente.

II. LE LIQUIDE EST MÉCANIQUE

Cest une hydarthrose. Le diagnostic étiologique est dominé par la gonarthrose.

A. La gonarthrose

La gonarthrose est soupçonnée devant une douleur d'horaire mécanique, calmée par le repos, un trouble statique, genu-valgum ou genu-varum prédisposent respectivement à l'arthrose fémoro-tibiale externe et interne. Ailleurs c'est une douleur à la descente d'un escalier ou d'un chemin pentu évoquant une atteinte fémoro-patellaire.

La radiographie en schuss de face et du défilé fémoro-patellaire visualise le pincement localisé à un seul compartiment du genou (figures 6 et 7). Peuvent s'y associer des ostéophytes et une condensation de l'os sous-chondral. Des géodes d'hyperpression sont plus rares.

Figure 6 : Gonarthrose fémoro-tibiale externe évoluée	Figure 7 : Arthrose fémoro-patellaire interne prédominant à droite

La poussée congestive d'arthrose est le résultat d'une réaction synoviale hyperhémique. Elle impose la mise en décharge jusqu'à disparition de l'épanchement en plus du traitement général et local.

B. Méniscopathie dégénérative

Survient à la cinquantaine. Il peut s'agir d'une fissuration aiguë avec incarcération d'une anse de seau après un mouvement en flexion inusité. Le diagnostic est confirmé par l'arthroscanner ou l'IRM, et le traitement arthroscopique évite une évolution arthrogène tardive.

C. Arthropathie de chondrocalcinose

L'épanchement articulaire peut être d'allure mécanique, en particulier au début ou en fin de cise, voire entre deux épisodes. L'évolution peut être lente, sur plusieurs années, analogue à celle de l'arthrose, mais il existe des formes destructrices rapides. Des cristaux sont présents dans le liquide synovial peu cellulaire et sont visibles sur la radiographie dans les ménisques et/ou les cartilages hyalins des condyles.

D. Algodystrophie

Cette affection peut être comparée à un orage vasomoteur épiphysaire : douleur vive, boiterie avec impotence majeure, contrastent avec une mobilité passive conservée. Il peut exister des signes locaux inflammatoires, mais le liquide est de type mécanique et la VS est normale. La scintigraphie montre une hyperfixation globale des épiphyses (plus rarement d'un condyle seul (figures 8 et 9)). L'IRM peut aider au diagnostic.

Figure 8 : Arthrose fémoro-patellaire interne prédominant à droite	Figure 9 : Scintigraphie d'algodystrophie du genou : hyperfixation intense

E. Nécrose épiphysaire

Il s'agit habituellement d'une nécrose condylienne interne favorisée par un genu-varum avec ou sans arthrose. Le début est très aigu, avec impotence marquée chez un sujet âgé. La radiographie ne montre rien ou un début d'aplatissement de la courbure condylienne (figure 10). L'IRM est l'examen de choix. Nécrose ou fissure de contrainte, le mécanisme lésionnel n'est pas définitivement tranché.

Figure 10 : Ostéonécrose du condyle fémoral interne : aplatissement de la courbure condylienne

F. Ostéochondrite disséquante

Le diagnostic repose sur le terrain : adolescent ou grand enfant. La douleur peut être aiguë avec impotence, ou plus modérée, gênant la pratique sportive. La symptomatologie peut être à type de blocage, par mobilisation du fragment détaché (souris articulaire). Les signes radiographiques sont ceux de l'ostéonécrose.

G. Fissure osseuse épiphysaire spontanée

Elle se voit chez le sujet âgé ostéoporotique (favorisée par la prise inopportune, de Fluor à titre thérapeutique) ou chez le sportif surentraîné (marathon, courses de fond). Le diagnostic est difficile au début car il n'y a pas d'anomalie radiographique (opacité linéaire sous le plateau tibial ou d'un condyle). L'IRM est la clé du diagnostic étiologique

H. Divers

Pour mémoire

• chondromatose synoviale
• tumeur bénigne

III - LE LIQUIDE EST HEMORRAGIQUE : HEMARTHROSE

Après avoir éliminé une cause traumatique (fractures articulaires, rupture des croisé), le diagnostic est étiologique.

A. On éliminera un trouble de l'hémostase

1. Congénital

• hémophilie A ou B
• maladie de Willebrand

Les épanchements sont franchement sanglants et surviennent habituellement dès l'âge des premiers pas, et de façon récidivante, touchant successivement plusieurs articulations. Ils conduisent à une arthropathie destructrice avec remodelage de la rotule très caractéristique. Tardivement il existe cependant des formes frustes incomplètes à révélation tardive.

2. Acquis

• traitement anticoagulant mal équilibré : héparine, AVK
• insuffisance hépatocellulaire
• malabsorption digestive des vitamines liposolubles

B. Plusieurs affections articulaires sont susceptibles de déclencher un saignement intra-articulaire

• chondrocalcinose articulaire diffuse
• arthrose fémoro-patellaire
• arthropathie nerveuse destructrice (figure 11)
• tumeurs synoviales bénignes ou dystrophies

Figure 11 : Tabès du genou : destruction massive avec fragments osseux postérieurs

Synovite villonodulaire hémopigmentée

Cette dystrophie est soupçonnée devant des épisodes récidivants d'hémarthrose chez un sujet jeune, une synovite avec dépôt d'hémosidérine visible en IRM. L'arthroscopie permet une confirmation visuelle et dirige la biopsie qui montre de nombreux histiocytes synoviaux spumeux chargés d'hémosidérine

Les tumeurs synoviales bénignes (hémangiome surtout) ou malignes sont plus rares.