Service de Rhumatologie Professeur Olivier MEYER Cours DCEM2

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Module 8 Immunologie Inflammation DCEM2
Internat n° 117

Le lupus érythémateux disséminé est une maladie inflammatoire systémique de cause inconnue, caractérisée sur le plan biologique par la production de multiples auto-anticorps dont les plus caractéristiques sont dirigés contre certains composants du noyau, tel que l'ADN natif.

• Le lupus érythémateux disséminé touche 9 femmes pour 1 homme.
• L'âge de début (premier signe imputable à la maladie) se situe avec un maximum dans la troisième décennie, le diagnostic étant souvent décalé de 5 à 10 ans.
• L'incidence de la maladie (nombre de nouveaux malades par an pour 100 000 habitants) varie selon les pays, de 0,2 à 10.
• La prévalence (nombre total de cas par an pour 100 000 habitants) varie, selon les enquêtes, de 15 à 60.
• La maladie est deux à cinq fois plus fréquente chez les sujets de race noire que chez les caucasiens. Elle est trois fois plus fréquente chez les sujets originaires d'Extrême Orient.

DIAGNOSTIC

Il repose sur l'association variable de signes cliniques et biologiques

CLINIQUE

A. Signes généraux

Ils témoignent de l'évolutivité de la maladie. La fièvre est fréquent e(50 à 80 % des cas) ; elle invite à rechercher une complication infectieuse, la fatigue est constante, et parfois perte de poids. Les signes généraux précèdent souvent une poussée viscérale de la maladie.

B. Manifestations cutanées

Elles inaugurent l'affection une fois sur quatre, elles peuvent manquer tout au long de l'évolution également une fois sur quatre. On distingue les lésions dermatologiques spécifiquement lupiques et les lésions liées à une vascularite.

1. Les lésions lupiques

On distingue trois types principaux de lésions cutanées lupiques :

• le lupus cutané aigü avec érythème malaire (verspertilio), s'étend volontiers au décolleté, il prend souvent un caractère centrifuge, gagnant le front, le pavillon des oreilles. Cette éruption peut siéger au dos des doigts, avec un aspect érythémato-papulo-squameux épargnant les régions articulaires.
• Le lupus chronique est dominé par les lésions de lupus discoïde, plaques érythémateuses circonscrites. Ces lésions siègent au visage, aux oreilles, au cuir chevelu, laissant souvent une alopécie définitive, voire aux membres.
• Le lupus cutané sub-aigü peut prendre deux aspects : un aspect papulo-squameux psoriasiforme et un aspect annulaire polycyclique.

Une photosensibilité cutanée, en particulier chez les sujets de race blanche, est trouvée chez 10 à 50 % des malades.

Vespertilio	Eruption cutanée subaigue annulaire

Photosensibilité

2. Les lésions de vascularite

Elles sont un indice d'évolutivité et d'activité de la maladie. Citons comme plus fréquents : érythème et oedème péri-unguéal, à la sertissure des ongles, à la pulpe des doigts, aux éminences thénar et hypothénar. Il peut s'agir également de purpura ou de pétéchies, de télangiectasies, d'un livédo réticulaire, d'urticaire, plus rarement de nodules sous-cutanés d'allure rhumatoïde, voire d'ulcération de jambe ou de gangrène distale.

Eruption cutanée aigue des pulpes des doigts

L'histologie optique conventionnelle des lésions lupiques est évocatrice, mais non spécifique du diagnostic.

L'immunofluorescence directe ou test de la bande lupique (Lupus Band Test : LBT) s'effectue en peau saine découverte : elle montre une fluorescence linéaire de la membrane basale de l'épiderme liée à des dépôts d'immunoglobulines et de complément. Cet examen est positif une fois sur deux.

3. Les lésions des muqueuses et des phanères

Sont le fait de lupus actif, en particulier les ulcérations du palais osseux, voire des muqueuses vaginales ou anales. Plus rarement lésions discoïdes ou perforations de la cloison nasale. L'alopécie peut être soit diffuse, en rapport avec l'évolutivité de la maladie, soit circonscrite en plaques.

C.Manifestations rhumatologiques

Elles inaugurent la maladie une fois sur deux, et sont présentes à un moment quelconque de l'évolution 8 à 9 fois sur 10.

1. Arthralgies

Les arthralgies résument les manifestations articulaires une fois sur quatre. Elles s'accompagnent souvent de myalgies.

2. Arthrites

Les arthrites réalisent habituellement une polyarthrite bilatérale et symétrique ; elles sont présentes chez 80 % des malades au moment du diagnostic. Leur évolution est soit aiguë, soit sub-aiguë.Une polyarthrite non érosive, mais parfois déformante, réalise un aspect de main de Jaccoud.

Mains de Jaccoud (coup de vent cubital sans destruction ostéo-cartilagineuse)

L'examen du liquide synovial montre un liquide souvent peu cellulaire, 2 à 5 000 éléments par mm3, où dominent des lymphocytes. Le complément synovial total est abaissé.

3. Ténosynovites et ruptures tendineuses

Elles sont parfois responsables d'un syndrome du canal carpien. Les ruptures tendineuses intéressent le tendon rotulien, parfois le tendon quadricipital ou le tendon d'Achille.

4. Les ostéonécroses aseptiques

Leur fréquence moyenne est de 10 %, mais beaucoup de localisations sont asymptomatiques. Elles siègent à l'extrémité supérieure du fémur, les condyles fémoraux, les plateaux tibiaux, la tête humérale, le condyle huméral, l'astragale, mais aussi les épiphyses distales ou les os du carpe. Le rôle favorisant des fortes doses de glucocorticoïdes est à souligner.

5. Les arthrites septiques

Première cause de mortalité, une infection doit toujours être recherchée devant une monoarthrite survenant chez un lupique. L'infection est due soit à des germes pyogènes, Gram+ et Gram-, parfois des salmonelles, soit au bacille de Koch.

6. Manifestations musculaires

Les myalgies sont présentes une fois sur deux.

D. Manifestations rénales

Dominées par les atteintes glomérulaires, elles constituent la deuxième cause de mortalité de lupus érythémateux disséminé. La fréquence d'une protéinurie franche, varie entre 40 et 60 %. La fréquence anatomique est plus élevée, 70 à 80 % des cas. Les atteintes glomérulaires surviennent habituellement au cours des premières années d'évolution. La classification de l'Organisation mondiale de la santé 'OMS) distingue des catégories différentes :

• classe I : rein optiquement normal, sans dépôt en immunofluorescence
• classe II : glomérulonéphrite mésangiale pure, se traduisant habituellement par une petite protéinurie, avec ou sans hématurie microscopique
• classe III : glomérulonéphrite segmentaire et focale, proliférative, se traduisant par une protéinurie avec rarement un syndrome néphrotique impur, sans insuffisance rénale
• classe IV : glomérulonéphrite diffuse proliférative avec protéinurie et syndrome néphrotique, hématurie, leucocyturie et parfois insuffisance rénale. En immunofluorescence, il existe des dépôts diffus d'immunoglobulines G, A et M, ainsi que des fractions C3, C4 et C1q du complément. Dans un tiers des cas, il existe de fins dépôts d'IgG, de C3 et de C1q sur les basales tubulaires.
• classe V : glomérulonéphrite extra-membraneuse se traduisant habituellement par un syndrome néphrotique impur sans insuffisance rénale
• classe VI : glomérulonéphrite avec sclérose avancée. Il s'y associe habituellement des lésions également interstitielles.

La biopsie rénale pratiquée précocément devant une anomalie du sédiment urinaire, ou une protéinurie permanente permet de définir un index d'activité et un index de chronicité, guidant ainsi la thérapeutique et améliorant l'évaluation d'un pronostic à court et long termes.

Histologie rénale (classe III OMS) : glomérulonéphrite proliférative segmentaire et focale

D'autres lésions sont parfois trouvées : des thrombi vasculaires devant faire rechercher un syndrome des anticorps anti-phospholipides associé.

E. Manifestations neurologiques, psychiatriques et oculaires

Les atteintes neurologiques constituent la troisième cause de mortalité du lupus après les complications infectieuses et l'atteinte rénale. Leur fréquence globale est en moyenne de 30 à 40 %. Ces manifestations ne se limitent pas aux convulsions et aux troubles psychiatriques organiques. Les crises comitiales surviennent dans environ 15 % des cas. Les déficits moteurs centraux sont dominés par les atteintes hémisphériques, avec hémiplégie, plus rarement atteintes du tronc cérébral ou de la moëlle (tableau de myélite transverse). Les autres manifestations centrales sont rares, telles la chorée et les atteintes des noyaux des nerfs crâniens.

Citons encore les syndromes méningés, avec une méningite à liquide clair aseptique, les atteintes des nerfs crâniens où domine l'atteinte du nerf optique, plus rarement des nerfs oculo-moteurs. Les neuropathies périphériques des membres sont exceptionnelles, qu'elles soient sensitives pures ou sensitivo-motrices. Une atteinte du système nerveux autonome avec une neuropathie vésicale est possible.

Les manifestations psychiatriques et les troubles cognitifs posent le problème de leur origine proprement lupique. Leur fréquence varie entre 40 et 50 %.

Les examens complémentaires sont d'une aide inconstante pour rattacher ces manifestations à la maladie lupique. Le fond d'oeil peut montrer des exsudats cotonneux ou dysoriques. Le liquide céphalo-rachidien est anormal dans un tiers des cas environ avec une hyperprotéinorachie modérée, une pléiocytose plus rarement. L'électroencéphalogramme et la tomodensitométrie sont de peu de secours. On insiste, en revanche, plus récemment, sur la scintigraphie d'émission photonique, avec coupes tomographiques assistées par ordinateur (SPECT). Plus accessible est l'imagerie par résonance magnétique nucléaire. Cependant toutes ces techniques ne sont pas discriminantes entre un lupus cérébral actif et inactif.

F. Manifestations cardiaques et vasculaires

Les manifestations cardiaques intéressent les trois tuniques du coeur, ainsi que les coronaires.

1. La péricardite clinique dans 20 à 30 %, échographique dans 40 %, et anatomique dans 60 à 70 % des cas. Exceptionnellement elle se révèle par une tamponnade.

2. La myocardite est habituellement sans traduction clinique, dépistée par l'échographie, elle se complique parfois d'un trouble du rythme, à type de bloc de conduction.

3. L'endocardite, dans sa forme anatomique majeure, prend l'aspect de l'endocardite véruqueuse décrite par Libmann et Sacks. Elle se traduit cliniquement par un souffle valvulaire, mitral ou aortique, et peut se compliquer d'une insuffisance cardiaque congestive. Une greffe oslérienne est possible.

4. L'atteinte coronaire se traduit par un angor ou un infarctus du myocarde responsable d'un pic de mortalité tardive.

5. L'hypertension artérielle est rapportée chez 15 à 70 % des malades, soit satellite d'une insuffisance rénale, soit favorisée par une corticothérapie.

6. L'atteinte artérielle des gros troncs et des artères nominées peut être responsable d'ischémie distale ou de nécrose viscérale, de très mauvais pronostic.

7. Le syndrome de Raynaud est présent dans 20 à 30 % des cas.

8. Les phlébo-thromboses sont notées dans 8 à 20 % des cas. Leur caractère récidivant est très évocateur de la présence d'anticocoagulant circulant ou plus généralement d'anticorps anti-phospholipides.

Phlébite sous-clavière

G. Manifestations respiratoires

L'atteinte pleurale uni- ou bilatérale survient chez 25 à 50 % des malades, révélatrice dans 2 à 3 % des cas. Il s'agit habituellement d'une pleurésie séro-fibrineuse lymphocytaire.

Les localisations parenchymateuses peuvent revêtir plusieurs tableaux : la plus bruyante, la pneumonie lupique, non infectieuse, est aussi la plus rare (2 à 10 % des cas). La plus grave est le tableau d'hémorragie intra-alvéolaire avec une insuffisance respiratoire aiguë, une image radiographique de poumon blanc, et une chute importante de l'hémoglobine. Plus fréquentes sont les simples anomalies des épreuves fonctionnelles respiratoires, avec parfois un syndrome restrictif, et plus habituellement une baisse de la diffusion de l'oxyde de carbone (80 % des cas). La fibrose interstitielle diffuse clinique et radiologique n'est observée que dans 3 à 10 % des cas. On décrit également un syndrome restrictif lié à des poumons rétractés et des paralysies diaphragmatiques. L'hypertension artérielle pulmonaire est rare, mais de très mauvais pronostic. Ces manifestations parenchymateuses ou pariétales doivent être différenciées des pneumopathies infectieuses (10 à 30 % des cas).

H. Manifestations hématologiques

Modification des organes lymphoïdes

Des adénopathies sont présentes chez 20 à 60 % des patients. Elles témoignent de l'évolutivité de la maladie. Il s'agit de ganglions inflammatoires bénins, superficiels et plus rarement profonds. Une splénomégalie est présente chez 10 à 20 % des patients.

Modification de l'hémogramme

L'anémie est notée chez 25 à 50 % des patients. Il s'agit habituellement d'une anémie de type inflammatoire. L'anémie hémolytique avec un test de Coombs positif, de type IgG et complément est rare (5 %), un test de Coombs positif sans hémolyse est fréquent (20 à 40 %). Exceptionnellement le mécanisme de l'anémie sera une microangiopathie thrombotique. L'anémie est habituelle en cas d'insuffisance rénale chronique.

La leucopénie est fréquente : 20 à 80 % des cas. Elle intéresse essentiellement les lymphocytes (40 % des cas). Une thrombopénie inférieure à 100 000/mm3 s'observe chez 10 à 50 % des cas. Il s'agit d'une thrombopénie périphérique, avec test de Dixon positif, elle est rarement très profonde, exposant à des accidents hémorragiques. Elle peut s'associer à une anémie hémolytique à Coombs positif (syndrome d'Evans).

Troubles de l'hémostase

Ils sont dominés par la présence d'un anticoagulant circulant, appelé anticoagulant lupique. Sa fréquence de dépistage est d'environ 20 % et se traduit par un allongement du temps de céphaline kaolin non corrigé par l'addition volume à volume d'un plasma témoin. De nombreux tests d'hémostase ont été proposés pour dépister l'anticoagulant de type lupique : le plus utilisé en France est le temps de thromboplastine diluée. L'anticoagulant lupique est associé de manière hautement significative au syndrome des anticorps anti-phospholipides.

I. Manifestations digestives et hépatiques

Anorexie, nausées, vomissements accompagnent habituellement une poussée de la maladie (10 à 50 %). Les douleurs abdominales relèvent de mécanismes variés : ascite, hémopéritoine, mais surtout on se méfiera d'une pancréatite ou d'une perforation intestinale liée à un mécanisme de vascularite.

J. Grossesse et contraception chez les lupiques

La grossesse peut retentir sur l'évolution du lupus, inversement le lupus peut retentir sur le déroulement de la grossesse.

Risque maternel

La fertilité reste identique à celle de la population générale. La plupart des études non controlées font état d'une fréquence augmentée des poussées lors du dernier trimestre et de la période du post-partum, voire, pour certains auteurs, dès le premier trimestre. Il s'agit souvent de poussées peu sévères (thrombopénie modérée, hypertension artérielle avec protéinurie ou insuffisance rénale évoquant plutôt une maladie foeto-placentaire). Les études controlées montrent inconstamment une fréquence accrue de poussées à l'occasion d'une grossesse chez une lupique stabilisée. Le risque d'exacerbation est en revanche certain si la grossesse survient au cours d'un lupus non stabilisé surtout s'il existe une atteinte rénale.

Risque foetal

Les patientes lupiques ont un risque d'avortement spontané ou de mort foetale deux à trois fois supérieur à celui de la population générale. La prématurité est trois fois plus fréquente que dans la population générale.

Rare est le risque de bloc auriculo-ventriculaire congénital. Ces blocs surviennent exclusivement chez les enfants de mères porteuses d'anticorps anti-SS-A (Ro) ou SS-B (La).

Contraception

Le risque de retentissement maternel de la grossesse chez une lupique non stabilisée impose une contraception efficace. Celle-ci fait appel en priorité aux progestatifs de synthèse, voire aux anti-androgènes.

K. Complications infectieuses

Elles doivent être systématiquement évoquées devant toute fièvre, signes généraux ou localisation viscérale, avant d'envisager une manifestation proprement lupique. Un tiers des décès est imputable à une infection comme cause principale. Une forte élevation de la CRP chez un lupique fébrile doit systématiquement faire évoquer une surinfection. La moitié des germes responsables de la mortalité infectieuse sont des germes opportunistes.

Vaccins
Le lupus ne contre-indique pas les vaccinations avec les germes tués. Les traitements immunosuppresseurs contre-indiquent les vaccinations avec des germes vivants, même atténués.

BIOLOGIE

Syndrome inflammatoire

La vitesse de sédimentation est élevée au cours des poussées dans 80 à 100 % des cas. Elle revient à la normale en période de rémission, mais peut rester augmentée du fait d'une hypergammaglobulinémie. La protéine C reactive s'élève peu au cours des poussées évolutives du lupus, les taux très élevés devant faire rechercher une complication infectieuse. On observe une hyper-alpha-2-globulinémie (30 % des cas), et parfois une hypoalbuminémie en l'absence de syndrome néphrotique.

Une anémie de type inflammatoire, normochrome, normocytaire, en général modérée, est fréquente.

Les anticorps antinoyaux

Type d'anticorps	Fréquence (%)	Spécificité (0 à +++)
Antinoyaux (dépistage)	98	0
ADN natif ADN dénaturé	70 -90 70-100	+++ 0
Histones (H2A-H2B)	50-80	± (médicament)
Sm	5-30	+++
U1-RNP	30-40	±
Ro (SSA)	30	0
La (SSB)	5-10	0
Protéine Po ribosomale	5-20	++
Cardiolipine/phospholipides	40	0

Incidence des principaux anticorps antinucléaires et anticytoplasme au cours du lupus érythémateux disséminé.

Ils constituent un marqueur biologique quasi-constant (98 %) du lupus érythémateux disséminé. Cette anomalie constitue à elle seule le onzième critère de classification de l'ACR. Le titre est habituellement élevé (1/1000ème ou plus). La fluorescence au cours du lupus est le plus souvent de type homogène ou de type moucheté. L'aspect homogène correspond habituellement à des anticorps anti-nucléoprotéines, anti-ADN natif ou dénaturé, anti-histones. L'aspect moucheté doit faire rechercher des anticorps spécifiques d'antigènes solubles, telles que les spécificités U1-RNP, Sm, SSA (Ro).

Anticorps anti-ADn natif en immunofluorescence indirecte sur Crithidiae luciliae

Les anticorps spécifiques d'antigènes nucléaires solubles sont dépistés par les méthodes de double diffusion en gélose et ELISA.

• les anti-U1-RNP sont observés chez 40 % des lupus.
• les anti-Sm sont extrêmement spécifiques du lupus, au point de faire partie des critères de classification. Ils sont très inconstants, 10 % des lupus des sujets caucasiens, 30 % des lupus des sujets noirs.
• Les anticorps anti-SS-A (Ro) sont présents chez 30 % des lupus spontanés,

Autres auto-anticorps de valeur diagnostique ou pronostique

Les anticorps anti-ribosomes

Ils se dépistent par ELISA utilisant la protéine P0 ribosomale. Ils s'observent chez 10 à 20 % des lupus, et pour certains auteurs, ils s'associent aux états dépressifs par atteinte cérébrale lupique.

Les anticorps anti-phospholipides

Trois méthodes principales permettent leur dépisage : les tests syphilitiques utilisant un antigène cardiolipidique tel que le VDRL, les tests d'hémostase mettant en évidence la présence d'un anticoagulant circulant de type lupique, enfin les méthodes ELISA permettant un dosage direct des anticorps anti-cardiolipine ou de son cofacteur, la ß2 glycoprotéine I. La fausse sérologie syphilitique est présente chez 10 % des lupiques, l'anticoagulant circulant chez 20 %, et les anticorps anti-cardiolipine chez 30 à 40 %. Les anticorps anti-cardiolipine, lorsqu'ils persistent à un titre significatif, sont fréquemment associés aux manifestations cliniques suivantes : thrombopénie, thrombose veineuse ou artérielle, accident vasculaire cérébral, avortements répétés, livedo réticulaire, toutes manifestations groupées sous le terme de syndrome des anticorps anti-phospholipides.

Facteurs rhumatoïdes

Le test au latex est positif chez environ 20 % des lupus.

Complément sérique, cryoglobuline

Le complément sérique : une hypocomplémentémie est signalée chez 40 à 60 % des maladies lupiques. Elle peut résulter soit d'un déficit congénital, partiel ou complet, en un facteur du complément, soit d'une consommation par des complexes immuns ou une cryoglobuline. La présence d'une cryoglobuline mixte, de type III, dans le sérum est rapportée chez 25 % des lupus.

Surveillance biologique et pratique du lupus

• NFS, plaquettes
• VS, CRP
• Protéinurie
• HLM
• Créatinine
• FAN, anti-ADN
• Anti-Ro, anti-La (si grossesse)
• Antiphospholipides, anticoagulant circulant
• CH50 (initialement), puis C3, C4, cryoglobulinémie

FORMES CLINIQUES

Le lupus à début pédiatrique

10 % des malades ont un début clinique remontant à la première décennie. Le sex ratio est alors de 7 femmes pour 3 hommes environ. Le diagnostic est retardé à cet âge devant un début en général viscéral, rénal, neurologique ou hématologique. Ces formes se prolongent à l'âge adulte.

Formes débutant après 50 ans

Elles représentent 10 % des maladies lupiques. La prédominance féminine est de 5 femmes pour 1 homme. Les manifestations générales et la polyarthrite dominent l'expression clinique, avec moins de manifestations cutanées et rénales que chez l'adulte jeune.

Les lupus masculins

10 % des sujets atteints de lupus sont de sexe masculin. Il existe une prévalence augmentée des atteintes neurologiques, de l'atteinte rénale ou de la thrombopénie.

Lupus et groupes ethniques

La prévalence du lupus est plus élevée chez les femmes de race noire ou asiatique. En terme de mortalité ou de survie à dix ans, les principales études concluent à une survie diminuée chez les sujets de race noire.

Lupus et déficit congénital en complément

Ces maladies lupiques se manifestent très habituellement par des signes cutanés florides, mais s'accompagnent exceptionnellement d'une atteinte rénale grave. Sur le plan biologique, les anticorps anti-nucléaires sont présents à des taux faibles et les anticorps anti-ADN natif peuvent être absents. Le CH50 est indosable.

Lupus et syndrome des anticorps anti-phospholipides

1. Thromboses

• veineuses : récidivantes, aux membres inférieurs ou supérieurs, veine cave, veines sus-hépatiques, veines rétiniennes
• artérielles : accidents vasculaires cérébraux, gangrène des membres, coronaires, artères rétiniennes, artères viscérales abdominales
• autres : hypertension artérielle pulmonaire, ostéonécroses

2. Avortements
récidivants, thromboses et infarctus placentaires

3. Thrombopénie

4. Divers
tests de Coombs positif, migraines, livedo réticulaire, chorée, épilepsie, ulcères de jambe, démence progressive vasculaire, valvulopathie mitrale ou aortique

Lupus induit

Il s'agit habituellement de lupus iatrogène, lié à une prise médicamenteuse prolongée. Dans les grandes séries, ils représentent environ 10 % des malades lupiques. Pour admettre le diagnostic de lupus induit, deux critères sont nécessaires : les signes cliniques et biologiques doivent être absents avant l'administration du produit et les signes doivent être réversibles à l'arrêt du traitement. Les produits à haut risque sont indiqués dans le tableau.

Cliniquement, il s'agit habituellement de lupus cutané ou articulaire, avec signes généraux. L'épanchement pleural et les manifestations parenchymateuses sont fréquentes, sauf dans le lupus induit par l'hydralazine et par l'isoniazide. L'atteinte rénale est rare, ainsi que celle du système nerveux central . Les examens immunologiques sont caractérisés par la présence d'anticorps anti-noyaux d'aspect homogène à titre élevé, associé et des anticorps anti-histones. Les anticorps anti-ADN natif sont classiquement absents ou à des taux faibles.

DCI	Nom commercial
Hydralazine	NC
Dihydralazine	Népressol*, Trasipressol*
Procaïnamide	NC
Acébutolol	Sectral*
D-pénicillamine	Trolovol*
Quinidine	Longacor* Cardioquine*
Isoniazide	Rimifon*
Chlorpromazine	Largactil*
Sulfasalazine	Salazopyrine*
Carbamazépine	Tégrétol*
Ethosuximide	Zarontin*
Triméthadione	Triméthadione*
Minocycline	Minocyne*

NC = non commercialisé

CRITERES DE CLASSIFICATION

L'Association des Rhumatologues Américains (ACR) a défini des critères de classification de la maladie lupique, régulièrement actualisés, à partir des manifestations cliniques ou biologiques les plus fréquemment rencontrées. Les 11 critères figurant au tableau sont souvent utilisés par les cliniciens, non pour classifier, mais pour poser un diagnostic de maladie lupique. La présence de 4 critères, quelle que soit la date de survenue, a une sensibilité et une spécificité de 96 % pour le diagnostic de lupus érythémateux disséminé.

1. Rash malaire
2. Lupus discoïde
3. Photosensibilité
4. Ulcérations buccales
5. Arthrites non érosives de deux articulations périphériques, au moins
6. Pleurésie ou péricardite
7. Atteinte rénale (protéinurie > 0,5 g/j ou > +++ ou cylindres cellulaires)
8. Convulsions ou psychose
9. Atteinte hématologique :
   • anémie hémolytique ou
   • leucopénie (< 4000/mm3 à 2 occasions au moins) ou
   • lymphopénie (< 1500/mm3 à 2 occasions au moins) ou
   • thrombopénie (< 100000/mm3) en l'absence de cause médicamenteuse
10. Anomalie immunologique :
    • anticorps anti-DNA natif ou
    • anticorps anti-Sm ou
    • présence d'anticorps antiphospholipides
      anticorps anti-cardiolipine IgG ou IgM ou
      anticoagulant circulant par deux tests validés ou
      fausse sérologie syphilitique (depuis au moins 6 mois) confirmée par un test de Nelson ou un FTA abs négatifs
11. Anticorps antinucléaires par immunofluorescence (en l'absence de médicament inducteur)

EVOLUTION GENERALE ET PRONOSTIC

La maladie lupique évolue spontanément par poussées successives, entrecoupées de rémissions de durée et de qualité variées. Les rémissions spontanées surviennent habituellement dans les formes cutanées ou articulaires, beaucoup plus rarement en cas d'atteinte rénale, cardiaque ou neurologique. A l'origine des poussées ultérieures, on recherchera un épisode infectieux, une prise médicamenteuse (par exemple oestro-progestatifs, antibiotiques comportant un cycle aromatique, sels d'or), une exposition aux rayonnements ultra-violets, plus rarement une grossesse survenant sur un lupus non stabilisé.

Sur le plan évolutif, il est possible d'isoler deux types de formes cliniques de pronostic différent : les formes bénignes, cutanées ou articulaires, et les formes graves du fait d'une atteinte irréversible ou incontrôlable d'un organe vital. Les formes graves se révèlent souvent précocément, durant les cinq premières années d'évolution, voire les deux premières années.

Le pronostic de la maladie lupique évalué en terme de taux de survie à 5 ou 10 ans laisse espérer, toutes formes confondues, un taux de survie à 5 ans de 85 à 95 %, à 10 ans de 80 à 85 % et à 15 ans de 70 à 85 %.

Parmi les paramètres biologiques de mauvais pronostic, citons l'existence d'une créatininémie supérieure à 30 mg/l, une protéinurie abondante, un hématocrite inférieur à 30 %.

La mortalité fait ressortir en premier les complications infectieuses, (33 %), l'insuffisance rénale chronique, (18 %), les complications cérébrales et cérébro-vasculaires, (10 %,) puis les autres localisations lupiques, (7 %). 3 % des patients décèdent d'un infarctus du myocarde.

Pronostic de l'atteinte rénale

Le pronostic dépend grossièrement de la classe histologique rénale, avec un taux de survie à dix ans de 70 % environ pour les glomérulonéphrites prolifératives diffuses, 80 % pour les glomérulonéphrites ségmentaires et focales, 80 % pour les glomérulonéphrites extra-membraneuses. Outre l'image histologique, plusieurs paramètres sont de fâcheux pronostic : l'existence d'une hypertension artérielle, d'une insuffisance rénale, d'une anémie et d'un syndrome néphrotique. Au stade d'insuffisance rénale terminale, l'hémodialyse chronique donne de bons résultats, avec un taux de survie comparable à celui des hémodialysés d'autres origines. L'évolutivité générale de la maladie lupique s'éteint souvent à ce stade, permettant un sevrage thérapeutique. La transplantation rénale est possible sans récidive sur le greffon, avec une survie à six ans des reins greffés supérieure à 80 %.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

La thérapeutique du LED reste encore largement empirique. Les objectifs du thérapeute sont de deux ordres :

• Le traitement à court terme d'une ou plusieurs manifestations de la maladie qui nécessite des mesures thérapeutiques d'urgence
• Le traitement à long terme qui vise à prolonger la durée et la qualité de vie des patients dont il a la charge.

Méthodes

Les mesures générales

• Les mesures hygiéno-diététiques, lors d'une poussée avec signes généraux, et asthénie, se résument au repos physique et moral, associé au régime hypocalorique en cas de corticothérapie prolongée à fortes doses, au régime désodé.
• La contraception. La mise en place d'une contraception efficace et bien tolérée fait partie des priorités dans la prise en charge d'une patiente lupique.
• Vaccinations. Toute vaccination avec un micro-organisme vivant doit être évitée en période d'immunosuppression. La maladie lupique stabilisée n'est pas une contre-indication aux vaccinations obligatoires.

Les traitements locaux

Il s'agit des thérapeutiques locales dermatologiques et rhumatologiques.

Thérapeutiques dermatologiques

• La photoprotection concerne les patients présentant une photosensibilité ou des lésions de lupus chronique.
• Les dermocorticoïdes sont surtout indiqués lorsqu'il s'agit de plaques discoïdes peu nombreuses.

Traitements locaux rhumatologiques

• Les infiltrations articulaires sont à réserver aux échecs du traitement général par les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou les corticoïdes.
• La chirurgie orthopédique s'adresse essentiellement aux ostéonécroses aseptiques.

Les traitements généraux

Salicylés et anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les propriétés anti-agrégantes de l'Aspirine à faible dose (100 à 500 mg par jour) sont utilisées également en traitement préventif des accidents thrombotiques et obstétricaux du syndrome des anticorps anti-phospholipides. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utiles pour traiter les manifestations articulaires, en association, habituellement, avec des antimalariques de synthèse.

Anti-malariques de synthèse
Ils s'adressent aux manifestations cutanées de lupus discoïde chronique, de lupus profondus, aux signes généraux, fièvre, amaigrissement, asthénie et aux manifestations articulaires. Les posologies maximales journalières sont respectivement de 3,5 mg/kg/jour pour la Chloroquine et 6,5 mg/kg/jour pour l'hydroxychloroquine.

Glucocorticoïdes
Le principe général est de n'utiliser la corticothérapie dans les formes bénignes qu'en cas d'échec des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des anti-malariques de synthèse en évitant de dépasser 15 à 20 mg de Prednisone par jour jusqu'au contrôle de la poussée, avec un sevrage progressif. Les formes graves relèveront d'une posologie plus élevée, 1 à 2 mg par kg et par 24 heures de prednisone, parfois précédée d'une utilisation parentérale, sous la forme d'assauts de méthylprednisolone.

Immunosuppresseurs
Le recours aux immunosuppresseurs répond à un double objectif : obtenir un meilleur contrôle de la maladie lupique résistant aux glucocorticoïdes seuls, et permettre une épargne stéroïdienne chez les patients cortico-dépendants ou cortico-intolérants. La posologie du Cyclophosphamide par voie veineuse varie selon les auteurs de 0,6 à 1 g/m2 de surface corporelle ou 15 mg/kg de poids par mois pendant 3 à 6 mois selon les protocoles, puis éventuellement suivi de 18 mois de traitement d'entretien tous les 3 à 6 mois.

• L'Azathioprine (Imurel®) est moins efficace sur les manifestations rénales glomérulaires que le cyclophosphamide. Il s'utilise, per os, à la dose initiale de 2 à 4 mg/kg/24 heures. Il est utile en cas de corticodépendance ou de corticointolérance pour contrôler les manifestations extrarénales du lupus.
• Le  Cellcept® (mycophenolate) est en cours d'évaluation en traitement d'attaque à la dose de 3 grammes par jour pendant 6 mois (à la place du cyclophosphamide). Il s'utilise déjà en traitement d'entretien à la place de l'azathioprine à la dose de 1,5 à 2 grammes/jour.
• Le méthotrexate. La dose initiale préconisée est de 7,5 à 10 mg une fois par semaine selon le même schéma thérapeutique que celui proposé dans la polyarthrite rhumatoïde. Les résultats sont satisfaisants dans les manifestations myositiques ou articulaires lupiques.
• La ciclosporine A est parfois efficace à la posologie de 5 mg/kg/jour sur les manifestations rénales du lupus

Les immunoglobulines intraveineuses à hautes doses (0,5 g/kg/jour) de 1 à 4 jours de suite ont été proposées pour traiter certaines thrombopénie rebelles aux corticoïdes, voire aux immunosuppresseurs, ainsi que certains avortements ou morts foetales in utero répétées.

Les traitements associés

Anti-agrégants, anti-coagulants et thrombolytiques
L'Aspirine à faible dose (100 à 500 mg/jour) est utilisée pour ses propriétés anti-agrégantes plaquettaires. L'héparine au long cours a été proposée dans le traitement des avortements répétés associés aux antiphospholipides, n'ayant pas répondu à l'Aspirine à dose anti-agrégante, ou à l'association Aspirine-corticoïdes. La posologie préconisée est de 5 à 18 000 unités en sous cutané deux fois par jour.

Indications

Les formes bénignes seront traitées en première intention par les anti-inflammatoires non stéroïdiens, associés aux anti-malariques de synthèse. Il est parfois nécessaire d'utiliser une corticothérapie générale à faible dose (15 à 20 mg par jour de Prednisone en 2 ou 3 prises) avec un sevrage rapide en l'espace d'un mois. Les signes généraux sont également très sensibles à une corticothérapie brève, inférieure à 0,5 mg/kg/jour de Prednisone. Les pleurésies et péricardites de faible abondance seront traitées par une corticothérapie à 0,5 mg/kg/jour de Prednisone.

Les formes graves
Les formes graves de maladie lupique sont l'indication d'une corticothérapie précoce, à forte dose, durant plusieurs semaines, voire plusieurs mois. La posologie de Prednisone préconisée varie entre 0,5 mg/kg/jour et 1,5 voire 2 mg/kg/jour durant le premier mois, précédée d'assauts cortisoniques intra-veineux par la méthylprednisolone à la dose de 1 g/24 heures pendant trois jours. Actuellement beaucoup ont recours d'emblée aux immunosuppresseur sous la forme d'assauts mensuels de cyclophosphamide intraveineux durant les six premiers mois. Les assauts de cyclophosphamide sont ensuite espacés tous les deux ou trois mois, durant deux ans, en cas d'atteinte rénale glomérulaire proliférative.Le Cellecept® (mycophenolate) est en passe de remplacer le cyclophosphamide en traitement d'attaque puis d'entretien.