Service de Rhumatologie Professeur Olivier MEYER Cours DCEM3

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Pathologie de l'appareil locomoteur - rhumatologie DCEM3
Internat n° 289

Une spondylodiscite est une atteinte inflammatoire vertébrale (spondyl) et discale (discite).
(Remarque: une atteinte inflammatoire isolée d'une vertèbre est une spondylite.)

ETIOLOGIE

Une spondylodiscite microbienne est une infection discovertébrale. Les germes en cause sont le plus souvent des bactéries: pyogènes ou bacille tuberculeux (mal de Pott), plus rarement les Salmonelles, les Brucelles. Rarement le germe sera un champignon: Candida surtout.

Selon le germe on distingue deux modes évolutifs:

• évolution aiguë en cas de bactéries pyogènes;
• évolution chronique en cas de tuberculose mais aussi d'infections à pyogènes refroidies par une antibiothérapie insuffisante.

Le germe arrive dans le foyer discovertébral par voie hématogène, par exemple bactériémie en post-opératoire ou post-endoscopie urinaire (pyogènes). Le Noir transplanté d'Afrique est plus exposé à la tuberculose. Les immunodéprimés et les drogués feront parfois une forme à Candida albicans.

Une inoculation directe est très rare (après discographie , nucléolyse à la papaïne ou cure chirurgicale de hernie discale).

DIAGNOSTIC

A. Circonstances du diagnostic

Le diagnostic de spondylodiscite microbienne est évoqué devant deux situations cliniques différentes.

1. Douleur vertébrale intense en climat fébrile

• La douleur est à début brutal: elle est permanente, insomniante, localisée mais pouvant irradier selon un trajet radiculaire. Elle s'accompagne rapidement d'une impotence fonctionnelle importante. L'examen clinique du rachis est alors impossible.
• Il s'y associe des signes gérnéraux: fièvre avec frissons, sueurs, abattement: les signes généraux peuvent être au premier plan au cours d'une septicémie et c'est secondairement que le patient signale les douleurs vertébrales.

2. Douleur vertébrale d'installation progressive d'allure mécanique, puis devenant plus continue

• Ce qui domine à l'examen clinique c'est la contracture musculaire paravertébrale et la raideur du segment vertébral douloureux.
• Tardivement on peut se trouver devant un trouble statique: cyphose dorsale avec gibbosité, ou inversion de la lordose lombaire.
• Plus rarement c'est une radiculalgie ou une compression médullaire lente qui vient révéler l'affection.
• Un abcès froid paravertébral ou inguinal est plus exceptionnel actuellement. Il faut savoir le rattacher à une origine osseuse vertébrale.

3 Clinique muette

C'est plus rare. On évoque le diagnostic a posteriori devant des lésions radiologiques à type de bloc vertébral acquis.

B Eléments du diagnostic

1 Diagnostic positif

Le diagnostic de spondylodiscite repose sur les éléments suivants.

a. Examens d'imagerie

1. Les clichés standard de face et de profil.

• Au début le premier signe est un pincement discal global (figure 1).
• Rapidement apparaît une déminéralisation des plateaux vertébraux adjacents, puis des érosions donnant un aspect irrégulier aux plateaux vertébraux (figure 2).
• Une abrasion des bords antérieurs des corps vertébraux est possible.
• Des géodes, communiquant avec l'espace discal, sont parfois creusées dans les corps vertébraux sus- et sousjacents au disque pincé (figure 3).
• Plus tardivement apparaît une condensation des corps vertébraux et des ostéophytes latéraux, témoins d'un processus de reconstruction qui accompagne la guérison.
• On recherche sur les clichés standard une opacité dans les parties molles témoignant d'un abcès paravertébral (rétropharyngien sur le rachis cervical, image en fuseau sur le cliché dorsal (figure 1), bombement d'un psoas sur le rachis lombaire).

Figure 1 : Spondylodiscite dorsale : pincement discal avec abcès paravertébral droit (image en fuseau) sur le cliché de face	Figure 2 : Spondylodiscite D12-L1 de profil : pincement discal et érosions des plateaux vertébraux

Figure 3 : Géodes intrasomatiques de part et d'autre d'un
pincement discal : mal de Pott D9-D10 de profil

2. Scintigraphie osseuse

• Au début, les signes radiographiques peuvent étre en retard sur la clinique: la scintigraphie osseuse est alors d'une aide précieuse, montrant une hyperfixation localisée.
• Cet examen dépiste d'autres foyers osseux ou discaux, parfois cliniquement muets.
• A l'inverse, une forme évoluée, refroidie, découverte après guérison, spontanée ou non, pose le problème difficile de son évolutivité éventuelle. Là encore la scintigraphie osseuse apporte un argument de la plus haute importance pour la décision thérapeutique.

  3. La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste iodé.

  Elle montre mieux les géodes intra-somatiques et l'épidurite sous forme d'une opacité rétro-discale en "embrase de rideau", ainsi que d'éventuels abcès dans les parties molles.

  4. Mais c'est l'IRM avec injection de Gadolinium qui constitue l'examen le plus sensible et le plus précoce, montrant typiquement l'hyposignal discal et des vertèbres adjacentes en T1, se renforçant après Gadolinium et l'hyposignal en T2 de ces mêmes structures (figure 4a, b et c). Les coupes sagittales précisent les différents étages intéressés, les abcès épiduraux dans les parties molles ainsi que les signes de souffrance radiculaire ou médullaire.

a : séquence T1 : hyposignal des vertèbres L4 et L5	b. séquence T2 : hypersignal des vertèbres L4 et L5	c. séquence T1 gadolinium : renforcement du signal des plateaux vertébraux et du disque L4-L5

Figure 4 : IRM de spondylodiscite L4-L5 à pyogènes

b. Biologie

• La VS et la CRP sont élevées.
• Les formes survenant dans un contexte septicémique peuvent s'associer à une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.
• Une leucopénie est parfois un argument d'orientation vers une brucellose ou une salmonellose.
• Les hémocultures sont parfois positives.
• Les sérodiagnostics orientent le diagnostic étiologique: ALSO, antistaphylolysines, sérodiagnostic de Wright (ainsi que les autres réactions sérologiques de brucellose: Coombs, déviation du complément, rose bengale, immunofluorescence...), sérodiagnostic de Widal.
• Toutes les portes d'entrée sont prélevées: urines, peau, gorge, ORL, dents, voies génitales.
• L'IDR à la tuberculine (l0 U) n'a de valeur que phlycténulaire ou négative.

c. Radiagraphie de thorax

Elle recherche une tuberculose.

d. Ponction-biopsie discovertébrale

L'examen de choix pour confirmer le diagnostic et tenter de préciser le germe en cause est la ponction-biopsie discovertébrale au trocart. Elle est faite sous amplificateur de brillance par voie postéro-latérale; elle permet de ramener du matériel discal et osseux qui est confié en bactériologie pour examen direct, cultures sur milieux usuels et Lowenstein, et en anatomie pathologique qui fait rapidement la preuve d'une tuberculose folliculocaséeuse. Il n'est pas de vertèbre qui ne soit accessible à la ponction-biopsie au trocart ou à l'aiguille.

2 Diagnostic étiologique

a. Spondylodiscites à pyogènes

• Clinique

  Le profil évolutif est habituellement aigu hyperalgique.

• Terrain
  • Elles surviennent volontiers dans un contexte évocateur: septicémie, examen endoscopique (cystoscopie, cathétérisme), intervention chirurgicale septique, notamment sur le petit bassin, accouchement difficile.
  • Un cas particulier est constitué par l'endocardite d'Osler; une localisation discovertébrale peut être révélatrice, amenant à pratiquer un examen cardiaque clinique, électrique, et surtout échographique transthoracique systématique (recherchant des végétations valvulaires), voire transoesophagienne.
  • Mais une spondylodiscite peut survenir dans un contexte moins évocateur, amenant à rechercher une porte d'entrée, souvent urinaire.

   

• Bactériologie
  • Les germes en cause sont d'abord le staphylocoque doré mais aussi le streptocoque et les bacilles Gram négatif: Escherichia coli notamment et pyocyanique (héroinomanes).
  • Deux germes sont parfois responsables de la spondylodiscite:
    • les Brucelles: la spondylodiscite est souvent lombaire et peut s'associer à une sacro-iliite unilatérale; le diagnostic repose sur le contexte (professions exposées, vacances en zone d'endémie...) et la sérologie spécifique
    • les Salmonelles, non tant les S. typhi et parathyphi que les salmonelloses digestives, notamment en cas de drépanocytose.
  • Quant aux mycoses, elles peuvent être responsables de rares spondylodiscites uni- ou plurifocales chez des sujets débilités; le germe en cause est habituellement Candida albicans.

b. Spondylodiscites tuberculeuses: mal de Pott

• Clinique
  • Tous les étages vertébraux peuvent être touchés, depuis la charnière cervicooccipitale (Pott sous-occipital) jusqu'à la charnière lombosacrée, mais les localisations les plus fréquentes sont dorsales et lombaires.
  • Une localisation viscérale concomitante est retrouvée dans 20 à 30 p. 100 des cas: poumon, plèvre surtout, rein, ganglion, foie plus rarement.
  • L'évolution clinique est souvent insidieuse
  • Les déformations cyphotiques avec angulation, les abcès volumineux sont des complications tardives.

   

• Terrain
  • Autrefois apanage de l'enfant, elles se voient actuellement presque exclusivement chez l'adulte non vacciné, le vieillard autochtone ou surtout le Noir africain migrant ou les réfugiés d'Extrême Orient
  • L'atteinte du Noir africain et des Orientaux est volontiers multifocale et se caractérise parfois par une atteinte osseuse épargnant le disque (spondylite pure) à type d'ostéosclérose centrosomatique. Le scanner visualise alors habituellement une ou plusieurs géodes volumineuses ne communiquant pas avec l'espace discal. Parfois l'affection se révèle par un tassement vertébral isolé (forme pseudo-tumorale). D'autres foyers d'ostéite sont souvent retrouvés grâce à la scintigraphie osseuse et l'IRM: atteinte d'un arc postérieur (spondylite postérieure), ostéite costale, iliaque, crânienne, voire diaphysaire sur un os long. Des abcès froids s'observent encore parfois sur ce terrain. Leur développement intrarachidien peut se compliquer de compression médullaire ou de la queue de cheval. Cette complication peut aussi être la conséquence d'un tassement vertébral.

• Aide au diagnostic
  Hormis l'enfant et le Noir africain chez qui le diagnostic est facile, la distinction entre pyogènes et bacille de Koch est souvent difficile sur les seuls arguments cliniques, d'imagerie et biologiques. C'est dire l'intérêt de la biopsie discovertébrale au trocart. Elle apporte des résultats bactériologiques ou histologiques 8 fois/10 environ, et sera toujours préférée dans un premier temps, I'abord chirurgical étant réservé en cas de biopsie percutanée impossible.

3 Diagnostic différentiel

Il n'y en a pas. Toute suspicion de spondylodiscite amènera à traiter. On peut cependant signaler des aspects radiographiques voisins prêtant à confusion.

a. Spondylodiscites inflammatoires

• Spondylarthrite ankylosante (SPA) évoluée. L'atteinte est volontiers multifocale.
• Rarement polyarthrite rhumatoïde (PR) avec atteinte du rachis cervical.
• Quelques observations rapportées de chondrocalcinose (CCA) vertébrale avec spondylodiscite.
• Spondylodiscite des dialysés de plus de 10 ans. Touche surtout le rachis cervical, plus rarement le rachis lombaire sans syndrome inflammatoire biologique.

b. Spondyloses

Citons deux affections:

• les séquelles de maladie de Scheuermann avec plateaux vertébraux feuilletés et images de hernie intraspongieuse rétromarginale; les lésions sont étagées;
• la discarthrose pseudo-pottique, volontiers chez une femme jeune, de moins de 40 ans: certaines arthroses lombaires évoluent rapidement vers le pincement discal avec réaction ostéocondensante bien limitée du 1/3 antérieur des corps vertébraux (figure 5).

Figure 5 : Diagnostic différentiel : discopathie pseudopottique L3-L4 en IRM.
Séquence T2 = absence d'hypersignal discal
et aspect graisseux en hypersignal des plateaux adjacents en T2 (et en T1)

Rappelons l'intérêt de la scintigraphie osseuse en cas de doute diagnostique: les spondyloses fixent très modérément l'isotope; et l'intérêt de l'IRM avec séquences T1, T1 Gadolinium et T2..

Rappelons aussi que les métastases et les hémopathies ne donnent pas d'atteinte discale mais une atteinte purement vertébrale.

EVOLUTION ET PRONOSTIC

A. Spondylodiscites à pyogènes

1 Evolution spontanée

• Elle est rarement régressive.
• Habituellement, il survient en l'absence de traitement:
  • une destruction des plateaux et des corps vertébraux avec risque d'angulation et, selon l'étage, de compression radiculaire ou médullaire;
  • parfois un abcès épidural qui peut compliquer de telles formes, avec paraplégie de mécanisme complexe (compression, ramollissement médullaire).

   

2 Evolution traitée

• Elle est favorable. Elle est suivie sur les signes locaux, la VS, les radiographies et l'IRM.
• La douleur cède dès la première semaine.
• Les signes radiographiques peuvent évoluer défavorablement durant plusieurs semaines avant que surviennent une reminéralisation, des ostéophytes, parfois un bloc vertébral signant la guérison (3 à 6 mois en moyenne).

B. Mal de Pott

1 Complications

Elles sont le fait des formes non traitées: déformations (gibbosité), compressions radiculomédullaires, cachexie, abcès froids qui peuvent fistuliser. Une aggravation progressive de signes radiculomédullaires peut s'observer dans les premières semaines du traitement médical.

2 Evolution favorable

En quelques semaines les douleurs disparaissent. L'évolution radiographique et IRM favorable est toujours retardée, identique à celle des spondylodiscites à pyogènes. Les abcès des parties molles disparaissent ou se calcifient.

TRAITEMENT

C'est une urgence thérapeutique; il faut hospitaliser.

A Immobilisation au lit

• Une coquille plâtrée est parfois utile pour calmer des douleurs intenses ou éviter une déformation consécutive à un tassement vertébral (mal de Pott).
• La remise en charge se fait après un intervalle variable selon les cas:
  • pyogènes: dès cessation des douleurs;
  • mal de Pott: après 1 à 3 mois s'il existe un risque d'instabilité.

B Antibiothérapie

• Elle sera parentérale au début et associera, en cas de pyogènes, deux antibiotiques.
• Elle est adaptée au germe. L'antibiogramme est systématique si un germe est isolé.
• Dans la majorité des cas, il s'agit d'une infection à staphylocoques
  • lorsque le germe est probablement sensible à la méthicilline on préconise dans l'immédiat l'association Ceflotaxime 100 mg/kg et Fosfomycine 200 mg/kg avec relai ultérieur par l'association orale Fluoroquinolone - Rifampicine
  • lorsque le germe a une forte probabilité d'être d'origine hospitalière, donc résistant à la Méthicilline, on a recours dans l'immédiat à l'association Vancomycine - acide fucidique ou Fosfomycine.
• Pour les bacilles gram négatif, on préconise une des trois associations suivants :
  • soit C3G + Fosfomycine
  • soit C3G + Aminoside
  • soit Fluoroquinolone + Aminoside
• En cas de signes de gravité (choc, immunodépression) et en l'absence de germe, on commencera par une triple association :
  • soit C3G + Vancomycine + Fosfomycine
  • soit C4G + Vancomycine + Aminoside

  Une adaptation du traitement sera effectuée dès l'antibiogramme obtenu en sachant que les fluoroquinolones ont une très bonne pénétration tissulaire osseuse, sont efficaces per os en relai de la voie IV, mais ne doivent jamais être utilisées seules en monothérapie pour éviter l'émergence de résistances.

• En cas de mal de Pott on fait:
  • une antibiothérapie quadruple antituberculeuse, pendant 3 mois;
  • puis une bichimiothérapie les 9 mois suivants.

  Les traitements inférieurs à 12 mois exposent aux récidives.

• La chirurgie n'a plus que des indications exceptionnelles:
  • laminectomie décompressive en cas de compression médullaire brutale (les compressions lentes régressent souvent grâce au seul traitement médical);
  • évacuation d'un volumineux abcès froid; en fait, la plupart des abcès guérissent avec le seul traitement médical.

   

• Il faut traiter la porte d'entrée.

C Durée du traitement

• Les spondylodiscites à pyogènes sont souvent traitées pendant 2 à 3 mois (1 mois d'antibiothérapie double parentérale puis monothérapie orale), soit 1 mois aprés le retour de la VS à la normale.
• 12 mois paraissent suffisants pour les spondylodiscites tuberculeuses.
• La surveillance est essentielle:
  • clinique: à la recherche notamment de complications neurologiques (ROT des membres inférieurs par exemple) à type de compression médullaire et de complications de décubitus;
  • biologique: VS ou CRP
  • radiologique
  • IRM pour les abcès et l'épidurite.